A Leucemia Mieloide Crônica (LMC) é um tipo de câncer do sangue e da medula óssea que afeta principalmente as células da linhagem mieloide.
Na LMC, ocorre uma alteração genética característica que leva à formação do gene BCR::ABL1. Esse gene produz uma proteína que envia sinais contínuos para que as células leucêmicas cresçam e se multipliquem.
A LMC geralmente evolui mais lentamente do que as leucemias agudas.
O gene BCR::ABL1 geralmente surge quando partes dos cromossomos 9 e 22 trocam de posição.
Essa alteração forma o chamado cromossomo Filadélfia.
Cromossomo Filadélfia → BCR::ABL1 → LMC
Essa característica é extremamente importante porque permite identificar a doença e também direcionar o tratamento.
Muitas pessoas com LMC não apresentam sintomas no momento do diagnóstico. A doença pode ser descoberta por acaso em um exame de sangue realizado por outro motivo.
Quando aparecem, os sintomas podem incluir:
• cansaço;
• perda de peso sem explicação;
• febre;
• suor noturno;
• perda de apetite;
• sensação de peso ou desconforto no lado esquerdo do abdômen;
• aumento do baço;
• dor óssea.
Alguns sintomas podem ocorrer porque a doença interfere na produção normal das células do sangue.
Como a LMC é diagnosticada?
O diagnóstico começa geralmente com um hemograma, que pode mostrar alterações importantes na quantidade de glóbulos brancos.
Mas o diagnóstico da LMC depende da identificação da alteração BCR::ABL1 ou do cromossomo Filadélfia.
Os principais exames são:
Hemograma
Avalia a quantidade de:
• glóbulos brancos;
• glóbulos vermelhos;
• plaquetas.
Citogenética (cariótipo)
Pode identificar o cromossomo Filadélfia nas células da leucemia.
FISH
É um exame que procura especificamente alterações envolvendo o BCR::ABL1 e pode apresentar resultados mais rapidamente que o cariótipo.
PCR quantitativo (qPCR)
Detecta e mede a quantidade de BCR::ABL1 no sangue ou na medula óssea.
Esse exame terá uma importância especial durante o tratamento, porque permite acompanhar a quantidade de doença ao longo do tempo.
É preciso fazer exame da medula óssea?
Pode ser necessário, principalmente no diagnóstico inicial ou quando existem dúvidas sobre a fase da doença.
Entretanto, o acompanhamento da resposta ao tratamento pode ser feito principalmente pelo qPCR do BCR::ABL1 no sangue, dependendo da situação clínica.
A LMC tem fases?
Sim.
A doença pode ser classificada em:
• fase crônica;
• fase acelerada;
• fase blástica.
A maioria dos pacientes é diagnosticada na fase crônica, quando a doença costuma responder melhor ao tratamento.
A determinação da fase é importante para definir a estratégia terapêutica.
Na maioria dos pacientes com LMC em fase crônica, o tratamento inicial é feito com medicamentos chamados inibidores de tirosina-quinase (TKI).
Eles são terapias-alvo que bloqueiam a proteína produzida pelo gene BCR::ABL1, responsável pelo crescimento descontrolado das células da LMC.
Inibidores de tirosina-quinase (TKI)
Os principais medicamentos utilizados no tratamento da LMC são listados abaixo.
Imatinibe
O imatinibe pode ser utilizado em pacientes com LMC que apresentam BCR::ABL1, principalmente na fase crônica. É administrado por via oral, geralmente uma vez ao dia, embora a dose possa variar conforme a fase da doença e a indicação.
Também possui indicações em outras fases da LMC e em algumas outras doenças hematológicas, dependendo da situação clínica.
Podem ocorrer:
• náuseas;
• diarreia;
• dor muscular ou nas articulações;
• cansaço;
• inchaço, especialmente ao redor dos olhos ou nas pernas;
• alterações nos exames do sangue;
• alterações das enzimas do fígado.
Muitos desses efeitos podem ser controlados sem precisar interromper o tratamento.
Dasatinibe
O dasatinibe pode ser utilizado em pacientes com LMC Ph+, especialmente na fase crônica.
Também pode ser utilizado em determinadas situações de LMC avançada ou quando o paciente não responde adequadamente ou não tolera outro TKI.
A escolha depende da fase da doença, dos tratamentos anteriores e das características individuais do paciente. É administrado por via oral, geralmente uma vez ao dia. A dose depende da fase da doença e da indicação.
A adesão ao tratamento é fundamental para manter a resposta molecular.
Podem ocorrer:
• redução das células do sangue;
• cansaço;
• dor de cabeça;
• náuseas;
• diarreia;
• dor muscular ou nas articulações;
• retenção de líquidos.
Um efeito particularmente importante do dasatinibe é o derrame pleural, que corresponde ao acúmulo de líquido ao redor dos pulmões.
Pode causar:
• falta de ar;
• tosse;
• dor ou desconforto no peito.
Esses sintomas devem ser comunicados à equipe médica
Nilotinibe (Tasigna®)
É utilizado principalmente em pacientes com LMC positiva para o cromossomo Filadélfia (Ph+), especialmente na fase crônica.
Também pode ser utilizado em determinadas situações quando o paciente não responde adequadamente ou não tolera outro TKI. O nilotinibe é administrado por via oral, geralmente duas vezes ao dia.
Um detalhe importante: O nilotinibe deve ser tomado em jejum, de acordo com as orientações da bula e da equipe médica.Isso ocorre porque a alimentação pode aumentar significativamente a quantidade do medicamento absorvida pelo organismo
Podem ocorrer:
• dor de cabeça;
• náuseas;
• fadiga;
• coceira ou erupções na pele;
• dor muscular ou nas articulações;
• redução das células do sangue;
• alterações nos exames do fígado e do pâncreas.
Um cuidado importante: coração
O nilotinibe pode prolongar o intervalo QT, uma alteração que pode aumentar o risco de arritmias em algumas pessoas.
Por isso, o médico pode solicitar:
• eletrocardiograma;
• exames de sangue para avaliar potássio e magnésio;
• avaliação de outros medicamentos que possam afetar o ritmo cardíaco.
Também existe preocupação com eventos cardiovasculares, principalmente em pacientes que já apresentam fatores de risco.
Bosutinibe (Bosulif®)
O bosutinibe pode ser utilizado em adultos com LMC positiva para o cromossomo Filadélfia (Ph+), principalmente na fase crônica. Também pode ser utilizado em algumas situações de doença avançada ou após tratamento anterior, dependendo da indicação aprovada e da avaliação médica.
É administrado por via oral, geralmente uma vez ao dia, e deve ser tomado com alimentos, conforme orientação médica. A dose pode variar de acordo com a situação clínica e a resposta ao tratamento.
Pode causar:
• diarreia;
• náuseas;
• dor abdominal;
• vômitos;
• fadiga;
• dor de cabeça;
• redução das células do sangue.
A diarreia costuma ser mais frequente no início do tratamento e pode ser controlada com medidas orientadas pela equipe médica.
O bosutinibe pode provocar aumento das enzimas do fígado.
Por isso, são realizados exames de sangue periodicamente para acompanhar a função hepática.
Informe sua equipe médica se apresentar:
• pele ou olhos amarelados;
• urina escura;
• dor abdominal importante;
• cansaço intenso associado a esses sintomas.
Ponatinibe (Iclusig®)
O ponatinibe é uma terapia-alvo que bloqueia a proteína BCR::ABL1. Ele é particularmente importante porque consegue atuar também contra algumas formas alteradas dessa proteína que podem tornar a leucemia resistente a outros TKIs, incluindo a mutação T315I.
Na LMC, o ponatinibe é utilizado principalmente quando:
• a doença apresenta a mutação T315I; ou
• o paciente apresenta resistência ou intolerância a determinados outros TKIs.
A indicação depende da fase da doença, dos tratamentos anteriores e das características individuais do paciente.
Isso é importante: o ponatinibe não é simplesmente um “TKI mais forte” que deve ser usado por todos os pacientes. Ele é escolhido em situações específicas.
É administrado por via oral, geralmente uma vez ao dia.
A dose pode ser ajustada pelo médico de acordo com a resposta ao tratamento e o perfil de risco do paciente.
Um cuidado especialmente importante: coração e vasos sanguíneos
O ponatinibe pode aumentar o risco de problemas cardiovasculares e de obstrução de artérias ou veias, incluindo eventos como infarto, acidente vascular cerebral e trombose.
Por isso, antes e durante o tratamento, o médico deve avaliar os fatores de risco cardiovasculares e acompanhar o paciente.
O risco é especialmente relevante em pessoas que já apresentam fatores como:
• pressão alta;
• diabetes;
• alterações do colesterol;
• histórico de doença cardiovascular.
Isso não significa que o medicamento não possa ser utilizado. Significa que a relação entre benefício e risco precisa ser cuidadosamente avaliada.
Quais outros efeitos colaterais podem ocorrer?
• redução das células do sangue;
• dor abdominal;
• dor de cabeça;
• cansaço;
• aumento da pressão arterial;
• alterações nos exames do fígado e do pâncreas;
• alterações cardiovasculares.
Asciminibe (Scemblix®)
O asciminibe é uma terapia-alvo desenvolvida especificamente para bloquear a proteína BCR::ABL1, que está na origem da LMC.
A diferença é que ele se liga a uma região diferente da proteína daquela utilizada pelos TKIs tradicionais.
Por isso, é chamado de inibidor de STAMP. Em termos simples:
Os TKIs tradicionais bloqueiam uma parte da proteína BCR::ABL1. O asciminibe bloqueia outra parte.
Essa característica pode ser útil quando a doença desenvolve resistência ou quando o paciente precisa de uma estratégia diferente.
O asciminibe pode ser utilizado em pacientes com LMC que:
• já receberam tratamento com outros TKIs;
• apresentam resistência ou intolerância aos tratamentos anteriores;
• apresentam determinadas mutações, incluindo situações envolvendo T315I, dependendo da indicação aprovada.
Ele também passou a ter um papel no tratamento de pacientes com LMC em fase crônica previamente tratados com TKIs, de acordo com as indicações regulatórias de cada país.
Por isso, a escolha depende bastante do histórico de tratamento do paciente.
O asciminibe é administrado por via oral. A frequência e a dose dependem da indicação e da situação clínica.
É importante seguir exatamente a orientação médica, porque existem esquemas diferentes de administração.
Podem ocorrer:
• redução das células do sangue;
• dor muscular ou nas articulações;
• cansaço;
• dor de cabeça;
• náuseas;
• diarreia;
• aumento das enzimas do pâncreas;
aumento das enzimas do fígado.
Por isso, exames de sangue são realizados regularmente.
Um dos aspectos mais importantes da LMC é que a resposta ao tratamento pode ser acompanhada de forma muito precisa por exames de sangue.
O principal exame é o PCR quantitativo para BCR::ABL1.
Ele mede a quantidade de material genético da leucemia no sangue.
Em termos simples:
Quanto menor o BCR::ABL1, menor a quantidade de células da LMC detectável.
Por isso, o paciente verá esse número diminuir ao longo do tratamento.
O que significa resposta molecular?
Nem todos os pacientes respondem da mesma maneira.
Se a resposta for insuficiente, se a doença voltar a aumentar ou se surgirem efeitos colaterais importantes, o hematologista pode:
• ajustar a dose;
• trocar o TKI;
• investigar mutações associadas à resistência;
• utilizar outro medicamento da mesma classe;
• considerar outras estratégias em situações específicas.
Por isso, o acompanhamento molecular é tão importante.
E se o primeiro medicamento não funcionar bem?
Nem todos os pacientes respondem da mesma maneira.
Se a resposta for insuficiente, se a doença voltar a aumentar ou se surgirem efeitos colaterais importantes, o hematologista pode:
• ajustar a dose;
• trocar o TKI;
• investigar mutações associadas à resistência;
• utilizar outro medicamento da mesma classe;
• considerar outras estratégias em situações específicas.
Por isso, o acompanhamento molecular é tão importante.
A maioria dos pacientes com LMC responde bem ao tratamento. Porém, em algumas situações, a doença pode deixar de responder adequadamente ao medicamento ou voltar a apresentar sinais de atividade.
Isso pode acontecer por diferentes motivos e não significa que não existam outras opções de tratamento.
O que é resistência?
A resistência acontece quando o medicamento deixa de controlar a LMC como esperado.
O médico pode suspeitar de resistência quando o resultado do BCR::ABL1 não diminui adequadamente ou volta a aumentar.
Uma das causas possíveis são alterações no gene BCR::ABL1 que dificultam a ação do medicamento.
Quando existe suspeita de resistência, o médico pode:
• verificar se o medicamento está sendo tomado corretamente;
• investigar interações com outros medicamentos;
• solicitar exames adicionais;
• procurar mutações associadas à resistência;
• trocar para outro TKI.
Existem vários medicamentos disponíveis, por isso a resistência a um tratamento não significa necessariamente resistência a todos os outros.
E se a doença voltar?
A recaída pode acontecer quando a LMC volta a apresentar atividade depois de ter sido controlada.
O tratamento dependerá da fase da doença, dos medicamentos utilizados anteriormente e das características atuais da LMC.
O que é importante saber?
Acompanhamento regular é fundamental.
O PCR para BCR::ABL1 pode identificar mudanças na doença antes mesmo do aparecimento de sintomas.
Por isso, não deixe de realizar os exames nas datas recomendadas pela sua equipe médica.
A LMC é uma doença que, para muitas pessoas, pode ser controlada por muitos anos com tratamento contínuo.
Os avanços no tratamento transformaram a LMC em uma doença com uma perspectiva muito diferente daquela observada no passado.
O tratamento faz parte da rotina
Como os TKIs são geralmente administrados por via oral, muitas pessoas conseguem manter suas atividades habituais enquanto fazem o tratamento.
É importante criar uma rotina que facilite o uso correto do medicamento.
Não deixe de fazer o acompanhamento
Mesmo quando você se sente bem, o acompanhamento continua sendo fundamental.
O exame de BCR::ABL1 permite identificar se a doença continua sob controle.
Trabalho, viagens e atividades físicas
Muitas pessoas com LMC conseguem trabalhar, viajar e praticar atividades físicas.
As limitações dependem da doença, do tratamento e das condições individuais.
Antes de fazer mudanças importantes na rotina, converse com sua equipe médica.
Saúde emocional
Viver com uma doença crônica pode gerar ansiedade, principalmente diante dos resultados dos exames.
É normal ter preocupações sobre o futuro, sobre a necessidade de tratamento contínuo ou sobre a possibilidade de recaída.
Se essas preocupações estiverem afetando sua vida, converse com sua equipe de saúde e procure apoio psicológico quando necessário.
