A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é um tipo de câncer do sangue e da medula óssea que afeta principalmente os linfócitos B, um tipo de glóbulo branco.
Na LLC, essas células se acumulam de forma anormal no sangue, na medula óssea e, em alguns casos, nos gânglios linfáticos, no baço e no fígado.
A doença geralmente apresenta uma evolução mais lenta do que as leucemias agudas. Por isso, algumas pessoas podem permanecer durante anos sem precisar de tratamento.
Muitas pessoas não apresentam sintomas no início. A LLC pode ser descoberta por acaso em um exame de sangue realizado por outro motivo.
Quando aparecem, os sintomas podem incluir:
• aumento dos gânglios linfáticos, geralmente sem dor;
• cansaço ou fraqueza;
• febre sem causa aparente;
• suor noturno intenso;
• perda de peso sem explicação;
• infecções frequentes;
• sensação de peso ou desconforto no lado esquerdo do abdômen, causada pelo aumento do baço;
• facilidade para apresentar hematomas ou sangramentos.
Nem todos esses sintomas significam LLC. Outras doenças podem causar manifestações semelhantes.
O diagnóstico começa geralmente com um exame de sangue, especialmente o hemograma, que pode mostrar um aumento persistente dos linfócitos.
Para confirmar que esses linfócitos são células da LLC, o médico pode solicitar outros exames, principalmente:
• Hemograma
Avalia a quantidade de glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas.
• Imunofenotipagem por citometria de fluxo
Ajuda a identificar as características das células e confirmar se existe uma população anormal de linfócitos compatível com LLC.
• Exames genéticos e moleculares
Podem identificar alterações importantes para compreender o comportamento da doença e ajudar na escolha do tratamento.
Entre os exames que podem ser utilizados estão:
• FISH;
• avaliação do gene TP53;
• análise do estado de mutação do IGHV;
• cariótipo, em situações selecionadas.
Nem sempre.
Diferentemente de algumas leucemias agudas, o diagnóstico da LLC geralmente pode ser estabelecido com exames de sangue e imunofenotipagem.
A necessidade de exames adicionais depende da situação clínica de cada paciente.
Ter LLC não significa necessariamente que você precisará começar o tratamento imediatamente.
Se a doença não estiver causando sintomas ou alterações importantes, o médico pode recomendar apenas acompanhamento periódico, sem iniciar medicamentos naquele momento.
Isso é chamado de observação ativa ou watch and wait.
Uma das características mais importantes da LLC é que o diagnóstico não significa necessariamente que o tratamento deva começar imediatamente.
Quando a doença não causa sintomas importantes nem sinais de progressão, a conduta pode ser apenas o acompanhamento regular, chamado de observação ativa ou watch and wait. Não há benefício em iniciar tratamento apenas porque a LLC foi diagnosticada.
Durante esse período, o paciente realiza consultas e exames de sangue regularmente para acompanhar a evolução da doença.
O tratamento geralmente é considerado quando a LLC começa a causar problemas ou apresenta sinais claros de progressão.
Entre as situações que podem levar ao início do tratamento estão:
• aumento importante ou progressivo dos gânglios linfáticos;
• aumento do baço ou do fígado que provoque sintomas;
• queda significativa da hemoglobina ou das plaquetas causada pela doença;
• aumento progressivo dos linfócitos associado a outros sinais de evolução;
• febre persistente sem infecção;
• suor noturno intenso;
• perda de peso sem explicação;
• cansaço importante relacionado à doença.
Não é apenas o número de linfócitos no exame de sangue que determina a necessidade de tratamento. O médico avalia o conjunto de sinais, sintomas, exames e a velocidade de evolução da doença.
É um acompanhamento médico planejado, e não significa não fazer nada.
Durante esse período, o paciente realiza consultas e exames regularmente para verificar se a doença permanece estável.
Se houver mudança significativa, o tratamento pode ser iniciado.
Esse acompanhamento permite evitar os efeitos colaterais de um tratamento antes que ele seja realmente necessário.
Quando o tratamento é necessário, a equipe médica considera:
• características da LLC;
• alterações genéticas, especialmente TP53 e deleção 17p;
• estado de mutação do IGHV;
• idade;
• estado geral de saúde;
• outras doenças;
• tratamentos anteriores, se houver;
• preferência do paciente e características do tratamento.
Atualmente, as terapias-alvo ocupam um papel central no tratamento da LLC, incluindo os inibidores de BTK e os medicamentos que bloqueiam a proteína BCL-2, como o venetoclax.
Conheça a seguir as opçoes de tratamento.
Terapias-alvo
Inibidores de BTK
A proteína BTK participa dos sinais que ajudam os linfócitos B da LLC a sobreviver e se multiplicar. Os medicamentos que bloqueiam essa proteína são chamados de inibidores de BTK.
Principais inibidores de BTK aprovados pela Anvisa para LLC
• Ibrutinibe (Imbruvica®)
• Acalabrutinibe (Calquence®)
• Zanubrutinibe (Brukinsa®)
Efeitos colaterais
Ibrutinibe (Imbruvica®)
Pode causar:
• diarreia;
• cansaço;
• dores musculares e articulares;
• náuseas;
• infecções;
• redução das células do sangue, especialmente neutropenia e anemia;
• sangramentos;
• aumento da pressão arterial;
• alterações do ritmo cardíaco, principalmente fibrilação atrial;
• alterações da função do fígado.
Acalabrutinibe (Calquence®)
Pode causar:
• dor de cabeça;
• diarreia;
• cansaço;
• infecções;
• redução das células do sangue, especialmente neutropenia, anemia e trombocitopenia;
• sangramentos;
• dores musculares e articulares;
• alterações do ritmo cardíaco, incluindo fibrilação atrial;
• alterações da função do fígado.
Zanubrutinibe (Brukinsa®)
Pode causar:
• infecções;
• redução das células do sangue, especialmente neutropenia;
• sangramentos;
• diarreia;
• cansaço;
• dores musculares e articulares;
• dor de cabeça;
• aumento da pressão arterial;
• alterações do ritmo cardíaco, incluindo fibrilação atrial;
• alterações da função do fígado.
Esses medicamentos são administrados por via oral e podem ser utilizados tanto no tratamento inicial quanto em determinadas situações de recaída, dependendo do medicamento e das características do paciente.
Os inibidores de BTK podem apresentar efeitos adversos semelhantes, especialmente infecções, redução das células do sangue, sangramentos, alterações gastrointestinais e alterações cardiovasculares. O risco e a intensidade dos efeitos variam de acordo com o medicamento e com as características de cada paciente.
A escolha entre eles depende, entre outros fatores, de tratamentos anteriores, alterações genéticas, outras doenças e perfil de efeitos colaterais.
INIBIDOR DE BCL-2
Bloqueia a proteína BCL-2, que ajuda as células da LLC a sobreviver.
Venetoclax (Venclexta®)
Pode ser utilizado sozinho ou em combinações, inclusive com anticorpos monoclonais e, em determinados esquemas, com um inibidor de BTK. É um medicamento oral.
O venetoclax pode fazer parte do tratamento inicial ou do tratamento da LLC que voltou ou não respondeu ao tratamento anterior, dependendo do esquema utilizado e das características do paciente.
Uma característica muito importante é que ele pode ser utilizado em tratamentos de duração definida.
Isso significa que, em determinados esquemas, o paciente faz o tratamento durante um período previamente estabelecido e depois o interrompe, em vez de tomar o medicamento continuamente até a progressão da doença.
Venetoclax pode ser combinado com outros medicamentos?
Sim. E essa é uma das características mais importantes do tratamento moderno da LLC.
Venetoclax + Obinutuzumabe
É uma combinação utilizada principalmente no tratamento inicial de pacientes adultos
Ibrutinibe + Venetoclax
Também existe a combinação de um inibidor de BTK com venetoclax.
Essa estratégia permite combinar dois mecanismos diferentes de ação e pode ser utilizada como tratamento de duração definida em pacientes selecionados.
Acalabrutinibe + Venetoclax
Combinação de duração definida para adultos com LLC/LLPC sem deleção 17p ou mutação TP53. A situação regulatória dessa combinação deve ser apresentada separadamente da aprovação individual de cada medicamento.
Quais são os principais efeitos colaterais?
Entre os efeitos mais frequentes estão:
• redução dos neutrófilos;
• anemia;
• redução das plaquetas;
• infecções;
• náuseas;
• diarreia;
• fadiga.
A equipe médica acompanha regularmente o hemograma e pode ajustar o tratamento quando necessário.
Imunoterapia
Anticorpos monoclonais na LLC
Os anticorpos monoclonais são medicamentos desenvolvidos para reconhecer proteínas específicas presentes na superfície das células da leucemia.
Na LLC, os principais anticorpos monoclonais utilizados são obinutuzumabe e rituximabe. Ambos têm como alvo a proteína CD20, presente nos linfócitos B.
Eles podem ser utilizados sozinhos em situações específicas, mas atualmente aparecem principalmente em combinação com terapias-alvo.
Obinutuzumabe (Gazyva®)
O obinutuzumabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20.
Ele se liga às células B que apresentam CD20 e ajuda o sistema imunológico a eliminá-las.
Como é utilizado?
Na LLC, uma das combinações mais importantes é:
Obinutuzumabe + Venetoclax
Essa combinação pode ser utilizada como tratamento de duração definida em pacientes selecionados.
A duração e a sequência dos medicamentos dependem do protocolo utilizado.
O obinutuzumabe é administrado por infusão intravenosa.
As primeiras aplicações podem exigir um acompanhamento mais próximo porque podem ocorrer reações relacionadas à infusão.
Principais efeitos colaterais
Podem ocorrer:
reações durante a infusão;
• febre;
• calafrios;
• infecções;
• redução das células do sangue;
• fadiga.
Rituximabe (Rituxan®)
O rituximabe também é um anticorpo monoclonal que reconhece a proteína CD20.
Ele foi um dos primeiros anticorpos anti-CD20 incorporados ao tratamento das doenças dos linfócitos B.
Na LLC, pode ser utilizado em algumas combinações terapêuticas, embora atualmente existam estratégias mais modernas que frequentemente utilizam obinutuzumabe ou terapias-alvo.
É administrado por infusão intravenosa.
A primeira aplicação costuma exigir atenção especial devido à possibilidade de reação relacionada à infusão.
Principais efeitos colaterais
Podem incluir:
• febre;
• calafrios;
• queda da pressão;
• náuseas;
• infecções;
• redução das células do sangue.
Quimioterapia na Leucemia Linfocítica Crônica
A quimioterapia já foi uma das principais formas de tratar a LLC. Hoje, porém, as terapias-alvo ocupam um papel central no tratamento, e a quimioterapia é utilizada com muito menos frequência.
A escolha depende das características da doença, dos tratamentos disponíveis e das condições de saúde do paciente.
Quais medicamentos de quimioterapia podem ser utilizados?
Quando indicada, a quimioterapia pode incluir medicamentos como:
• Fludarabina
• Ciclofosfamida
• Bendamustina
Esses medicamentos podem ser utilizados isoladamente ou em combinações específicas. Hoje, entretanto, esse tipo de tratamento é reservado para situações muito selecionadas e não representa a estratégia mais comum para a maioria dos pacientes.
A LLC pode voltar depois de um período em que esteve controlada ou pode deixar de responder adequadamente ao tratamento.
Essas situações não significam necessariamente que não existam mais opções. Atualmente, existem diferentes estratégias para tratar a LLC que voltou ou se tornou resistente.
A recaída acontece quando a LLC volta a apresentar sinais de atividade depois de ter respondido ao tratamento.
O período entre o fim do tratamento e a recaída pode variar bastante de uma pessoa para outra.
A resistência acontece quando a doença não responde adequadamente ao tratamento ou deixa de responder a um medicamento que anteriormente estava controlando a LLC.
Isso pode acontecer mesmo quando o tratamento foi realizado corretamente.
O que acontece quando a LLC volta?
O médico fará uma nova avaliação antes de escolher o tratamento.
Podem ser necessários:
• hemograma;
• avaliação dos gânglios e do baço;
• exames genéticos e moleculares;
• avaliação dos tratamentos já realizados;
• investigação de alterações como TP53 e deleção 17p, quando apropriado.
A escolha do próximo tratamento depende principalmente de qual medicamento o paciente já recebeu e como a doença respondeu a ele.
É possível usar outro tratamento?
Sim.
Por exemplo, um paciente que recebeu um inibidor de BTK pode, dependendo da situação, receber uma terapia baseada em venetoclax.
Da mesma forma, pacientes que já receberam determinados tratamentos podem ser candidatos a outros inibidores de BTK, incluindo o pirtobrutinibe, que possui um mecanismo diferente dos inibidores covalentes de BTK.
O objetivo é escolher uma estratégia que utilize um mecanismo ao qual a doença ainda possa responder.
E se a LLC apresentar alteração no TP53?
A presença de alteração no TP53 ou deleção do braço curto do cromossomo 17 (del(17p)) está associada a uma doença de maior risco e pode influenciar fortemente a escolha do tratamento.
Por isso, esses exames são importantes, principalmente antes do início de determinadas terapias e em situações de recaída.
Isso não significa que não exista tratamento.
Significa que a equipe médica precisa escolher cuidadosamente a estratégia terapêutica.
O transplante ainda é utilizado?
Para a maioria das pessoas com LLC, o transplante de células-tronco hematopoéticas não faz parte do tratamento de rotina.
Com a chegada das terapias-alvo, a necessidade de transplante diminuiu bastante.
O transplante pode ser considerado em situações muito específicas, principalmente quando a doença apresenta comportamento agressivo e continua progredindo apesar das diferentes opções de tratamento.
O transplante alogênico pode ser considerado para alguns pacientes com LLC de alto risco que apresentam doença resistente ou que continua progredindo apesar das terapias disponíveis.
É uma decisão muito individualizada e deve considerar:
• idade;
• estado geral de saúde;
• características da LLC;
• resposta aos tratamentos anteriores;
• disponibilidade de um doador;
• possibilidade de outras terapias.
Cuidados durante o tratamento
Durante o tratamento da LLC, alguns cuidados ajudam a reduzir complicações e preservar a qualidade de vida.
Acompanhamento das infecções
A LLC e alguns de seus tratamentos podem aumentar o risco de infecções.
Informe rapidamente à equipe médica se apresentar febre ou outros sinais de infecção.
Vacinação
Converse com seu hematologista sobre quais vacinas são recomendadas e qual é o melhor momento para recebê-las.
Alimentação e atividade física
Sempre que possível, mantenha uma alimentação equilibrada, boa hidratação e atividade física adequada à sua condição.
Consultas e exames
Mesmo quando o tratamento é feito com comprimidos, o acompanhamento regular continua sendo fundamental.
Os exames ajudam a avaliar:
• resposta ao tratamento;
• células do sangue;
• função dos órgãos;
• efeitos colaterais;
• sinais de progressão da doença.
A LLC pode acompanhar uma pessoa por muitos anos. Algumas pessoas precisam de tratamento logo após o diagnóstico; outras permanecem por bastante tempo apenas em acompanhamento.
Por isso, viver com LLC pode ser muito diferente para cada pessoa.
O objetivo não é apenas controlar a doença, mas também preservar a qualidade de vida.
Se você está em observação ativa
Estar em observação ativa não significa que a doença esteja sendo ignorada ou que não exista tratamento.
Significa que, naquele momento, os benefícios de iniciar um tratamento não superam os benefícios de acompanhar a doença sem medicamentos.
Durante esse período, mantenha suas consultas e exames regularmente.
Se aparecerem novos sintomas ou alguma mudança importante, informe sua equipe médica.
Aprenda a reconhecer mudanças
Entre as alterações que devem ser comunicadas ao médico estão:
• febre persistente;
• suor noturno intenso;
• perda de peso sem explicação;
• aumento dos gânglios;
• cansaço que piora;
• infecções frequentes;
• sensação de aumento do baço ou desconforto abdominal.
Não é necessário esperar a próxima consulta se os sintomas forem importantes ou estiverem piorando.
Cuide da sua saúde
Mesmo quando a doença está estável, alguns hábitos podem ajudar a manter a saúde:
• mantenha uma alimentação equilibrada;
• pratique atividade física dentro dos seus limites;
• durma adequadamente;
• mantenha as vacinas em dia, conforme orientação médica;
• evite o tabagismo;
• faça acompanhamento médico regular.
Cuide também da saúde emocional
A espera entre consultas e exames pode gerar ansiedade, especialmente durante a observação ativa.
É normal ter dúvidas ou medo de que a doença progrida.
Conversar com familiares, amigos, psicólogos ou grupos de apoio pode ajudar.
Se a preocupação estiver interferindo no sono, no trabalho ou na sua rotina, converse com sua equipe de saúde.
Trabalho, viagens e vida cotidiana
Muitas pessoas com LLC conseguem manter suas atividades habituais.
Mesmo durante o tratamento, é possível que algumas pessoas continuem trabalhando, viajando e realizando atividades sociais, dependendo de sua condição e do tratamento utilizado.
Antes de viagens ou mudanças importantes na rotina, converse com sua equipe médica.
Acompanhamento por longo prazo
Mesmo quando a doença está controlada, o acompanhamento continua sendo importante.
As consultas permitem identificar:
• mudanças na doença;
• efeitos tardios dos tratamentos;
• novas necessidades de cuidado;
• necessidade de iniciar ou modificar o tratamento.
