Câncer de Mama

Podem surgir alterações na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações, inclusive no mamilo, ou aspecto semelhante a casca de laranja. Secreção no mamilo também é um sinal de alerta. O sintoma do câncer palpável é o nódulo (caroço) no seio, acompanhado ou não de dor mamária. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila.

Pode se evitar o Câncer de Mama?
Não existe um modo seguro de evitar o câncer de mama. Mas a mulher pode reduzir seu risco de alguma forma alterando os fatores de risco que podem ser alterados (consulte a seção Fatores de Risco).

Se evitar o consumo de álcool, se exercitar regularmente e mantiver um peso corporal saudável, você reduzirá o risco de desenvolver câncer de mama. A amamentação por alguns meses também parece reduzir o risco de câncer de mama. Da mesma forma, não utilizar PHT evitará a elevação do seu risco.

Além dessas alterações do estilo de vida, a ação mais importante que a mulher pode tomar é seguir precocemente as orientações para detecção.

Às Mulheres que estão ou podem estar sob risco elevado
Se você é uma mulher com forte histórico familiar de câncer de mama, com mutação genética conhecida de um gene BRCA, ou se você já teve DCIS, LCIS, ou se suas biópsias apresentaram alterações pré-cancerosas, podem existir outras coisas que você pode fazer para reduzir as chances de desenvolver câncer de mama, como:

Teste genético para mutações do Gene BRCA
Embora muitas mulheres tenham parentes afetados pelo câncer de mama, na maioria dos casos este não é o resultado das mutações do gene BRCA. O teste genético para essas mutações pode ser complicado e dispendioso e pode ter uma ampla gama de conseqüências que devem ser consideradas. Portanto, ele deve ser realizado somente quando há suspeita razoável de que haja uma mutação. O aconselhamento genético é fortemente recomendado antes que qualquer teste seja realizado. (Para mais informações, consulte o documento a parte da American Cancer Society, Genetic Testing (Sociedade Americana do Câncer, Teste Genético): What You Need to Know (O que Você Precisa Saber).).

Recentemente a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomendou que somente mulheres com forte histórico familiar fossem avaliadas para teste genético para mutações de BRCA. Este grupo representa somente cerca de 2% das mulheres adultas dos Estados Unidos.

Mulheres que não pertencem à linhagem judia de Ashkenazi (Europa Oriental) devem ser encaminhadas para avaliação genética caso possuam qualquer um dos seguintes:
• dois parentes de primeiro grau (mãe, irmãs, filhas) com câncer de mama, uma das quais tendo sido diagnosticada com idade inferior a 50
• três ou mais parentes de primeiro ou segundo grau (inclusive avós, tias, primas) diagnosticadas com câncer de mama
• câncer de mama e ovariano entre parentes de primeiro e segundo graus
• parente de primeiro grau diagnosticada com câncer nas duas mamas
• dois ou mais parentes de primeiro ou segundo graus diagnosticados com câncer ovariano
• um parente do sexo masculino com câncer de mama

Mulheres que pertencem à linhagem judia de Ashkenazi (Europa Oriental) devem ser encaminhadas para avaliação genética caso possuam:
• um parente de primeiro grau com câncer de mama ou ovariano
• dois parentes de segundo grau do mesmo lado da família com câncer de mama ou ovariano.

Quimioprevenção do Câncer de Mama

A quimioprevenção é o uso de medicamentos para reduzir o risco de câncer. Diversos medicamentos foram estudados para uso na redução do risco de câncer de mama.

Tamoxifeno: Tamoxifeno é um medicamento que bloqueia alguns dos efeitos do estrogênio no tecido da mama. Já foi usado por muitos anos para reduzir o risco de recorrência em câncer de mama localizado e como tratamento para câncer de mama avançado. Diversos estudos demonstraram que tamoxifeno também pode reduzir o risco de desenvolver câncer de mama em mulheres que estão sob risco elevado da doença.

Os resultados do Estudo para Prevenção do Câncer de Mama (BCPT, sigla em inglês) mostraram que mulheres sob risco elevado de câncer de mama têm menor probabilidade de desenvolver a doença se ingerirem tamoxifeno. As mulheres no estudo foram designadas a ingerir tamoxifeno ou uma pílula de efeito placebo por 5 anos. Após 7 anos de seguimento, observou-se que mulheres que ingeriram tamoxifeno apresentavam 42% menos casos de câncer de mama do que as mulheres que ingeriram placebo, embora não tenha havido diferença no risco de óbito devido ao câncer de mama. Assim, tamoxifeno é o único medicamento aprovado para uso na redução do risco de câncer de mama em mulheres sob alto risco.

Uma vez que tamoxifeno possui efeitos colaterais que incluem riscos elevados de câncer endometrial (uterino) e coágulo sanguíneo, a mulher deve considerar os possíveis benefício e riscos de tamoxifeno antes de decidir se irá adotá-los ou não.

Se você optar por ingerir tamoxifeno por ter descoberto uma mutação de BRCA, é importante saber se sua mutação é no gene BRCA1 ou BRCA2. Casos de câncer relacionado ao BRCA1 podem não ser prevenidos por tamoxifeno.

Raloxifeno: Assim como tamoxifeno, raloxifeno também bloqueia o efeito de estrogênio no tecido da mama. Um estudo comparando a efetividade dos 2 medicamentos, denominado Estudo de Tamoxifeno e Raloxifeno (STAR), mostrou que raloxifeno reduz o risco de câncer de mama invasivo no mesmo grau que tamoxifeno, embora não possuísse o mesmo efeito protetor contra o câncer não-invasivo (DCIS ou LCIS). Raloxifeno, contudo, possui menores riscos de certos efeitos colaterais como câncer uterino e coágulos sanguíneos nas pernas e pulmões, em comparação a tamoxifeno (embora o risco de coágulos sanguíneos ainda estivesse acima do normal).

Raloxifeno foi aprovado para ajudar na redução do risco de câncer de mama em mulheres depois da menopausa que apresentam osteoporose (afinamento dos ossos) ou que estão sob alto risco de câncer de mama.

Inibidores da aromatase: Medicamentos como anastrozol, letrozol e exemestano também estão sendo estudados como agentes quimiopreventivos do câncer de mama em mulheres em período pós-menopausa. Esses medicamentos já são utilizados para ajudar a prevenir recorrências do câncer de mama. Eles funcionam bloqueando a produção de pequenas quantidades de estrogênio que as mulheres em período pós-menopausa normalmente produzem. Mas eles também podem ter efeitos colaterais, como causar dor nas articulações e rigidez e perda óssea, resultando em risco mais elevado de osteoporose. Nenhum desses medicamentos foi aprovado para redução do risco de câncer de mama até o momento.

Outros medicamentos: Novos estudos estão em andamento utilizando, também, outros medicamentos. Alguns estudos mostraram que mulheres que ingerem aspirina ou medicamentos anti-inflamatórios não-esteroidais (MAINEs) como ibuprofeno parecem apresentar risco menor de câncer de mama. Medicamentos semelhantes (chamados inibidores de COX-2) estão sendo testados para verificar se podem reduzir o risco de câncer de mama em mulheres que já estão sob alto risco desta doença, embora estudos recentes tenham mostrado que esses medicamentos podem elevar o risco de ataques cardíacos. Nenhum desses medicamentos foi aprovado para redução do risco de câncer de mama até o momento.

Cirurgia preventiva para mulheres com risco muito alto de Câncer de Mama

Para as poucas mulheres sob risco muito alto de câncer de mama, a cirurgia profilática como mastectomia bilateral (dupla) pode ser uma opção.

Mastectomia Preventiva (profilática): Essa cirurgia pode reduzir enormemente (mas não eliminar) o risco de câncer de mama ao remover as duas mamas antes que o câncer seja diagnosticado. Alguns motivos para considerar esse tipo de cirurgia podem incluir:

• genes BRCA com mutação encontrados em teste genético
• câncer prévio em uma mama
• fortes histórico familiar (câncer de mama em diversos parentes próximos)
• amostras de biópsia apresentando carcinoma lobular in situ (LCIS)

Não é possível prever se esta cirurgia irá beneficiar uma determinada mulher. Algumas mulheres com mutações de BRCA desenvolverão câncer de mama fatal precocemente, e uma mastectomia profilática antes que o câncer ocorra pode acrescentar muitos anos em suas vidas. Contudo, embora a maior parte das mulheres com mutações de BRCA desenvolva câncer de mama, algumas não desenvolvem. Essas mulheres não se beneficiariam da cirurgia, embora elas ainda tivessem que lidar com os efeitos posteriores.

Embora essa operação remova aproximadamente todo o tecido da mama, uma pequena quantidade permanece. Assim, embora essa operação reduza de forma acentuada o risco de câncer de mama, o câncer ainda pode se desenvolver no tecido da mama restante após a cirurgia. Até o momento, este tem sido um problema raro.

Recomenda-se fortemente que a mulher busque segundas opiniões antes de decidir por esta cirurgia. O Comitê de Diretores da American Cancer Society declarou que somente indicações patológicas e/ou clínicas muito fortes asseguram a realização desse tipo de operação preventiva. Entretanto, após consideração cuidadosa, esta pode ser a escolha correta para algumas mulheres.

Ooforectomia profilática (remoção dos ovários): Mulheres com uma mutação de BRCA que tiveram seus ovários removidos cirurgicamente podem reduzir seu risco de câncer de mama em 50% ou mais. Isso ocorre porque a cirurgia remove as principais fontes (os ovários) de estrogênio no corpo.

Ainda que este documento não lide com câncer ovariano, é importante que mulheres com mutação de BRCA reconheçam que também possuem alto risco de desenvolver câncer ovariano. A maioria dos médicos recomenda que essas mulheres removam cirurgicamente seus ovários após terem filhos.

O Câncer de Mama pode ser diagnosticado precocemente?

Triagem se refere aos testes e exames usados para encontrar uma doença, como câncer, em pessoas que não apresentam qualquer sintoma. O objetivo dos exames de triagem, como as mamografias, é achar o câncer antes que ele comece a manifestar os sintomas. O câncer de mama encontrado por ter sido sentido grande, provavelmente, já se espalhou além da mama. Por outro lado, o câncer de mama encontrado durante exames de triagem provavelmente é pequeno e se limita à mama. O tamanho do câncer de mama e até onde chegou são fatores importantes na previsão do prognóstico (perspectiva) de uma mulher com essa doença.

A maioria dos médicos acredita que testes de detecção precoce para câncer de mama poupam milhares de vidas anualmente e muitas vidas poderiam ser poupadas se mais mulheres e os profissionais da saúde aproveitassem melhor esses testes. Seguir as orientações da American Cancer Society para detecção precoce do câncer de mama aumenta as chances de que o câncer de mama possa ser diagnosticado em estágio inicial e tratado de forma bem sucedida.

Caso você apresente qualquer possível sinal ou sintoma de câncer de mama, não deixe de consultar seu médico o mais rápido possível. Seu médico terá de fazer perguntas sobre seus sintomas, quaisquer outros problemas de saúde e possíveis fatores de risco para doenças mamárias benignas ou câncer de mama.

Suas mamas serão cuidadosamente examinadas quanto a qualquer nódulo ou área suspeita e para sentir sua textura, tamanho e relação com a pele e os músculos torácicos. Será observada qualquer alteração nos mamilos ou na pele de suas mamas. Pode ser que os linfonodos de baixo da axila e de cima das clavículas sejam palpados (sentidos), porque o aumento ou a firmeza desses linfonodos pode indicar a disseminação do câncer de mama. É provável que seu médico também faça um exame físico completo para avaliar sua saúde geral e se há alguma evidência de disseminação do câncer.

Caso os sintomas mamários e/ou resultados do exame físico sugiram a possível presença de câncer de mama, provavelmente serão realizados exames mais complexos. Estes podem incluir exames de imagem, estudo de amostras de secreções do mamilo ou biópsias de áreas suspeitas.

Mamografia digital de campo total
Uma mamografia digital de campo total (ou simplesmente mamografia digital) é semelhante a uma mamografia padrão, em que se utilizam raios-x para produzir uma imagem da sua mama. As diferenças estão no modo como a imagem é registrada, visualizada pelo médico e armazenada. Mamografias padrão são registradas em grandes chapas de filme fotográfico. Mamografias digitais são registradas e armazenadas no computador. Após o exame, o médico pode examiná-las em uma tela de computador e ajustar o tamanho, o brilho ou o contraste da imagem para visualizar determinadas áreas com mais clareza. Imagens digitais também podem ser eletronicamente encaminhadas a outro centro para consulta remota com especialistas em mama. Embora poucos centros ofereçam a opção digital atualmente, espera-se que esta se encontre mais amplamente disponível no futuro.

Como a mamografia digital é mais cara que a mamografia padrão, atualmente estão sendo realizados estudos para decidir qual forma de mamografia beneficiará mais mulheres em longo prazo. Alguns estudos descobriram que mulheres que fazem mamografia digital precisam retornar com menos freqüência para mais exames de imagem por causa de áreas inconclusivas na mamografia original. Um amplo estudo recente mostrou que a mamografia digital foi mais precisa na descoberta do câncer em mulheres de menos de 50 anos de idade e em mulheres com tecido mamário denso, embora os índices de resultados inconclusivos tenham sido semelhantes entre a mamografia digital e a mamografia por filme. É importante lembrar que a mamografia padrão por filme também é eficaz nesses grupos de mulheres, e que estas não devem deixar de realizar sua mamografia regular caso não esteja disponível a mamografia digital.

Detecção e diagnóstico auxiliados por computador (CAD, sigla em inglês)
Ao longo das 2 últimas décadas, a detecção e o diagnóstico auxiliados por computador (CAD) vêm sendo desenvolvidos para auxiliar os radiologistas na detecção de alterações suspeitas em mamografias. Isso ocorre mais comumente com mamografias tela-filme e, em menor freqüência, com mamografias digitais.

Os computadores podem ajudar os médicos a identificar áreas anormais em uma mamografia atuando como “um segundo par de olhos”. No caso das mamografias padrão, o filme é inserido em uma máquina que converte a imagem em um sinal digital, por sua vez analisado pelo computador. Alternativamente, a tecnologia pode ser aplicada a uma imagem capturada por mamografia digital. Então, o computador exibe a imagem em uma tela de vídeo, com marcadores apontando as áreas que o radiologista deve examinar com cuidado especial.

Ainda não está claro até que ponto o CAD é útil. Alguns médicos o consideram útil, no entanto, um amplo estudo recente revelou que ele não aumenta de modo significativo a precisão na detecção do câncer de mama. Mas ele elevou, de fato, o número de mulheres que necessitaram fazer biópsia da mama. São necessárias mais pesquisas desse método

Imagem por Ressonância Magnética (RM)
Exames de RM utilizam ondas de rádio e fortes ímãs no lugar de raios-x. A energia das ondas de rádio é absorvida e depois liberada conforme um padrão gerado pelo tipo de tecido corporal e por determinadas doenças. Um computador traduz o padrão em uma imagem bastante detalhada de partes do corpo. Um material de contraste chamado gadolínio é, muitas vezes, injetado em uma veia antes do exame para mostrar melhor os detalhes.

Exames de RM podem ser bastante demorados – muitas vezes até uma hora. É necessário se deitar dentro de um tubo estreito que promove o confinamento e pode incomodar pessoas que sofrem de claustrofobia (medo de permanecer em espaços fechados). A máquina emite um zumbido alto e estalos que você pode achar perturbadores. Alguns lugares fornecem fones de ouvido com música para isolá-los. As IRMs também são caras, embora os planos de saúde geralmente cubram seus custos em algumas situações, como por exemplo a partir do momento em que o câncer é diagnosticado.

Apesar de as máquinas de RM serem muito comuns, elas devem ser especialmente adaptadas para o exame da mama. É importante que os exames de RM da mama sejam realizados em uma dessas máquinas especiais adaptadas.

A RM pode ser utilizada juntamente com mamografias de rotina em mulheres que apresentam risco elevado de desenvolver câncer de mama, ou com a finalidade de melhor examinar áreas suspeitas descobertas por mamografia. A RM também é utilizada para mulheres que foram diagnosticadas com câncer de mama para melhor determinar o real tamanho do câncer e buscar por qualquer outro câncer na mama.

Ultrassonografia Mamária (Ecografia)
A ultrassonografia, também conhecida como ecografia, utiliza ondas sonoras de alta freqüência para mapear uma parte do corpo. Para esse exame, um pequeno instrumento semelhante a um microfone, chamado transdutor, é posicionado sobre a pele (muitas vezes lubrificada antes com óleo ou gel para ultra-sonografia). Ele emite ondas sonoras e capta os ecos conforme eles são refletidos pelos órgãos. Os ecos são convertidos por um computador em uma imagem em preto e branco que é exibida em uma tela de computador. Você não é exposta à radiação durante esse exame.

A ultrassonografia se tornou uma ferramenta valiosa para ser utilizada com a mamografia por ser amplamente disponível e menos onerosa que outras opções, como, por exemplo, a IRM. O uso de ultra-sonografia ao invés de mamografias não é recomendado. Em geral, a ultra-sonografia de mama é utilizada para focar uma área específica de preocupação revelada na mamografia. A ultra-sonografia também ajuda a distinguir entre cistos (cavidades cheias de líquido) e massas sólidas, e entre tumores benignos e cancerosos.

Ela pode ser mais útil em mulheres com densidade (espessura) de mama elevada. Os estudos clínicos atualmente estão examinando os benefícios e os riscos de se acrescentar a ultra-sonografia mamária de rotina às mamografias de rotina em mulheres com mamas densas e risco mais elevado de câncer de mama.

Ductograma ou galactograma
Este exame às vezes é útil na determinação da causa da secreção no mamilo. Nesse exame, um fino tubo de plástico é colocado na abertura do ducto do mamilo. Uma pequena quantidade de meio de contraste é injetada, delineando o formato do ducto em uma imagem de raio-x e mostrando se existe alguma massa em seu interior.

Cintimamografia e tomossíntese
Novos exames, como a cintimamografia (exames com tecnécio-sestamibi) e tomossíntese em geral não são utilizados, estando atualmente sendo avaliados quanto à sua utilidade. Eles encontram-se descritos na seção “O que há de novo na pesquisa e no tratamento do câncer de mama?”

Biópsia
A biópsia é realizada quando as mamografias, outros exames de imagem ou o exame físico encontram alguma alteração (ou anormalidade) na mama que possivelmente seja câncer. Uma biópsia é a única maneira de dizer se o câncer está, de fato, presente. Durante a biópsia, o médico remove uma amostra de tecido para exame por microscópio.

Há diversos tipos de biópsia, como por exemplo, a biópsia aspirativa por agulha fina, a biópsia de fragmento (com agulha grossa) e a biópsia cirúrgica. Cada tipo de biópsia tem suas próprias vantagens e desvantagens. A escolha de qual utilizar depende da sua situação específica. Alguns dos fatores que seu médico considerará incluem o quão suspeita a lesão aparenta ser, seu tamanho e localização na mama, o número de lesões presentes, outros problemas médicos que você possa apresentar e suas preferências pessoais. Talvez você deseje conversar sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de biópsia com seu médico.

Biópsia Aspirativa por Agulha Fina
Em uma biópsia aspirativa por agulha fina, o médico utiliza uma agulha muito fina acoplada a uma seringa para extrair (aspirar) uma pequena quantidade de tecido de uma área suspeita, que é depois examinada por microscópio. A agulha empregada para esse tipo de biópsia é mais fina que as utilizadas para exames de sangue.

Caso a área em que se fará a biópsia possa ser sentida, a agulha pode ser guiada até o local da alteração mamária enquanto o médico a sente (palpa).

Caso o nódulo não possa ser facilmente sentido, o médico pode utilizar ultra-sonografia para observar a agulha em uma tela conforme ela se movimenta em direção à massa. Ou o médico pode utilizar um método chamado biópsia com agulha por estereotaxia para guiar a agulha. Nesse tipo de biópsia, computadores mapeiam a localização exata da massa por meio de mamografias obtidas a partir de 2 ângulos, o que ajuda o médico a guiar a agulha até o ponto correto.

Pode-se ou não utilizar um anestésico (medicamento para aliviar a dor) local. Devido à utilização de uma agulha tão fina para a biópsia, o processo de aplicação do anestésico pode, na verdade, ser mais desconfortável que a própria biópsia.

Uma vez posicionada a agulha, o líquido é extraído. Se o líquido estiver límpido, o nódulo é provavelmente um cisto benigno. Líquido sanguinolento ou turvo pode significar um cisto benigno ou, muito raramente, um câncer. Se o nódulo for sólido, pequenos fragmentos de tecido são removidos. Um patologista (um médico especializado em diagnosticar doenças a partir de amostras de tecido) examinará o tecido ou líquido da biópsia por microscópio para descobrir se ele é canceroso.

Uma biópsia aspirativa por agulha fina pode, eventualmente, não encontrar um câncer se a agulha não estiver posicionada entre as células cancerosas. Caso ela não ofereça um diagnóstico claro, ou caso seu médico ainda tenha suspeitas, deve-se realizar uma segunda biópsia ou um tipo diferente de biópsia.

Biópsia de Fragmento Guiada por Estereotaxia
Uma biópsia de fragmento pode colher amostras de alterações mamárias sentidas pelo médico, bem como outras menores detectadas por ultra-sonografia ou mamografia. Dependendo se a área anormal pode ser sentida, em geral são removidos cerca de 3 a 5 fragmentos.

A agulha utilizada em biópsias de fragmento é mais grossa que a utilizada em biópsias de agulha fina. A agulha remove um pequeno cilindro de tecido (cerca de 0,16 centímetros a 0,32 centímetros de diâmetro e 1,27 centímetros de comprimento) de uma anormalidade da mama. A biópsia é realizada com anestesia local (estando você acordada, porém com o local anestesiado) em ambiente ambulatorial.

Biópsias de fragmentos maiores: Dois novos métodos de biópsia por estereotaxia podem remover mais tecido que uma biópsia de fragmento. O Mammotome® também é conhecido como biópsia assistida a vácuo. Nesse procedimento, a pele é anestesiada e faz-se uma pequena incisão (de cerca de 0,64 centímetros). Uma sonda oca é inserida pela incisão na área anormal do tecido mamário. Um cilindro de tecido é, então, sugado através de um orifício da lateral da sonda, e uma lâmina rotatória da mesma corta a amostra de tecido da porção restante da mama. O procedimento por Mammotome é realizado no ambulatório. Não é necessária nenhuma sutura (ponto cirúrgico), e a cicatriz é mínima. Esse método geralmente remove cerca de duas vezes mais tecido que biópsias de fragmento. O método ABBI (abreviação para Advanced Breast Biopsy Instrument) utiliza uma sonda com uma lâmina circular rotatória e estreita fiação elétrica aquecida para extrair um cilindro ainda maior de tecido anormal. Geralmente requer alguns pontos em seguida.

Em alguns centros, a biópsia é orientada por IRM, que localiza os tumores, traça suas coordenadas e direciona o equipamento da biópsia estereotáxica para o interior do tumor.

Biópsia Cirúrgica ou Biópsia Excisional
Algumas vezes, é necessária cirurgia para remover o nódulo todo, ou parte dele, para exame microscópico. Uma biópsia excisional remove a massa ou área anormal em sua totalidade, bem como a margem adjacente de tecido mamário de aparência normal. Em raras circunstâncias, esse tipo de biópsia pode ser realizado no consultório do médico, mas é mais comumente executado no departamento ambulatorial do hospital, sob anestesia local (com você acordada, porém com a mama anestesiada). É possível que lhe administrem medicamentos que a deixem sonolenta.

Durante uma biópsia excisional de mama, o cirurgião pode empregar um procedimento denominado agulhamento, caso haja algum nódulo pequeno de difícil localização pelo toque ou caso seja impossível sentir alguma área de aparência suspeita no raio-x. Depois que a área se encontra localmente anestesiada, posiciona-se uma fina agulha oca dentro da mama, e imagens de raio-x são utilizadas para guiar a agulha até a área suspeita. Um fio fino é inserido pelo centro da agulha. Um pequeno gancho na ponta do fio o mantém no lugar. A agulha oca é, então, removida, e o cirurgião utiliza o fio para guiá-lo até a área anormal a ser removida.

Sendo diagnosticada uma doença benigna, não há necessidade de nenhum tratamento adicional. Se o diagnóstico for de câncer, há tempo para você aprender sobre a doença e discutir todas as opções de tratamento com sua equipe de cuidados oncológicos e seus amigos e familiares. Não há necessidade de iniciar um tratamento de modo precipitado. Pode ser que você deseje conhecer uma segunda opinião antes de decidir qual tratamento é melhor para você.

Exame da Secreção do Mamilo
Caso você esteja apresentando secreção pelo mamilo, pode-se coletar um pouco do líquido e examiná-lo por meio de um microscópio para verificar se há alguma célula cancerosa nele. A maioria das secreções de mamilo não é câncer. Em geral, se a secreção tem aspecto leitoso ou coloração verde-clara, é muito improvável que se trate de câncer. Caso a secreção seja vermelha ou entre vermelha e marrom, sugerindo conter sangue, é possível que ela seja causada por câncer, embora uma lesão, uma infecção ou um tumor benigno sejam causas mais prováveis.

Mesmo quando não se encontra nenhuma célula cancerosa na secreção do mamilo, não é possível afirmar com certeza a ausência do câncer de mama. Se uma paciente apresenta alguma massa suspeita, é necessária uma biópsia, mesmo quando a secreção do mamilo não contém células cancerosas.

Lavado Ductal e Punção Aspirativa Papilar
O lavado ductal é um exame experimental desenvolvido para mulheres que não apresentam sintomas de câncer de mama e que, no entanto, apresentam propensão elevada à doença. Não se trata de um exame de rotina ou diagnóstico do câncer de mama, mas ele pode contribuir apontando com maior precisão o risco de a mulher vir a apresentá-lo.

O lavado ductal pode ser realizado no consultório do médico ou em um ambulatório. É aplicado um creme anestésico para adormecer a região do mamilo. Então, emprega-se uma lenta sucção para ajudar a puxar quantidades muito pequenas de líquido dos ductos mamários até a superfície do mamilo. As gotículas do líquido que emergem ajudam a localizar as aberturas naturais dos ductos mamários na superfície do mamilo. Um tubo muito pequeno (chamado de cateter) é, então, inserido na abertura de um ducto mamário, no mamilo. Uma pequena quantidade de anestésico é introduzida no ducto para anestesiar seu interior. Solução salina (água com sal) é lentamente introduzida pelo cateter para enxaguar cuidadosamente o ducto e coletar células. O líquido do ducto é extraído pelo cateter e colocado em um frasco de coleta. O frasco é, então, encaminhado a um laboratório, onde as células são visualizadas por microscópio.

O lavado ductal não é considerado adequado para mulheres sem risco elevado de câncer de mama. Não está claro se, algum dia, ele virá a ser uma ferramenta útil. Não foi demonstrado se o exame detecta o câncer precocemente. É mais provável que ele seja útil como um teste do risco de câncer do que como um exame de rotina para câncer. Há necessidade de mais estudos para melhor definir a utilidade desse exame.

A punção aspirativa papilar também procura células anormais originadas nos ductos, mas é muito mais simples, porque não se insere nada na mama. O equipamento para a punção aspirativa papilar utiliza pequenos recipientes que são posicionados nas mamas da mulher. O aparelho aquece as mamas, comprime-as suavemente e aplica leve sucção para trazer o líquido do mamilo à superfície da mama. O líquido do mamilo é, então, coletado e enviado a um laboratório para análise. Assim como o lavado ductal, o procedimento pode ser útil como um teste do risco de câncer, mas não é adequado como exame de rotina para o câncer. Não foi demonstrado que o exame detecte o câncer precocemente.

Exame Laboratorial de Tecido Mamário Canceroso
Tão logo obtidas amostras de tecido mamário por biópsia, estas são examinadas em laboratório para verificar a presença de câncer de mama e, em caso positivo, de que tipo é o câncer. Outros exames laboratoriais podem ajudar a estimar sua velocidade de crescimento e (até certo ponto) quais tratamentos podem ser eficazes.

O que é uma mamografia
Uma mamografia é um raio-X da mama. Uma mamografia diagnóstica é usada para diagnosticar doença mamária em mulheres que apresentam sintomas. Mamografias de triagem são usadas para buscar doença mamária em mulheres assintomáticas; ou seja, elas não aparentam ter problemas da mama. Mamografias de triagem, em geral, envolvem 2 visualizações (fotos de raio-X tiradas de diferentes ângulos) de cada mama. Para alguns pacientes, como mulheres com implantes mamários, mais fotos podem ser necessárias para incluir o máximo de tecido mamário possível. Mulheres que amamentam ainda podem realizar mamografias, embora eles provavelmente não sejam tão precisos.

Embora os raios-X da mama tenham sido realizados por mais de 70 anos, a mamografia moderna existe apenas desde 1969. Esse foi o primeiro ano em que unidades de raio-X especificamente para imagem mamária foram disponibilizadas. O equipamento de mamografia moderno desenhado para raios-X da mama utiliza níveis muito baixos de radiação, geralmente uma dose de cerca de 0,1 a 0,2 rads por imagem (um rad é uma medida de dose de radiação).

Orientações estritas são disponibilizadas no local para garantir que o equipamento de mamografia seja seguro e use a menor dose de radiação possível. Muitas pessoas se preocupam com a exposição a raios-X, mas o nível de radiação usado nas mamografias modernas não aumenta significativamente o risco de câncer de mama.

Para colocar a dose em perspectiva, se uma mulher com câncer de mama for tratada com radiação, ela receberá cerca de 5.000 rads. Se ela realizasse mamografias anualmente iniciando aos 40 anos de idade e continuasse até os 90, ela teria recebido 20 a 40 rads.

Para uma mamografia, a mama é prensada entre 2 placas para afinar e espalhar o tecido. Embora possa ser desconfortável por um momento, é necessário para produzir um mamograma bom, legível. A compressão dura somente alguns segundos. Todo o procedimento para uma mamografia leva cerca de 20 minutos. Esse procedimento resulta em uma imagem branco e preto do tecido da mama em folha ampla de filme ou como imagem digital que é lida, ou interpretada, por um radiologista (um médico treinado para interpretar imagens de raios-X, ultra-som, IRM e testes afins).
Embora as mamografias sejam utilizadas principalmente para rastreamento, elas também podem ser utilizadas para examinar as mamas de mulheres com problemas mamários. Estes podem ser massa mamária, secreção no mamilo ou anormalidade encontrada na mamografia de rotina. Em alguns casos, imagens especiais de compressão seletiva e ampliação são utilizadas para facilitar a avaliação de uma pequena área de tecido mamário anormal.

Um diagnóstico por mamografia pode revelar se uma lesão (área de tecido anormal) apresenta grande probabilidade de ser benigna (e não câncer). Nesses casos, é comum solicitar que a mulher retorne mais cedo que o normal para realizar sua próxima mamografia, geralmente em 4 a 6 meses. Um diagnóstico por mamografia pode mostrar se a anormalidade não é preocupante e que, portanto, a mulher pode continuar fazendo mamografias anuais de rotina. A mamografia pode, ainda, apontar a necessidade de uma biópsia para informar se a lesão é um câncer. Mesmo que as mamografias não mostrem nenhum tumor, caso você ou seu médico consigam sentir algum nódulo, em geral é necessária uma biópsia para confirmar que não se trata de câncer. Uma exceção seria se um exame de ultra-sonografia revelar que o nódulo é um simples cisto (uma cavidade cheia de líquido) muito provavelmente não canceroso.

Mamografia: O que o médico procura?

O médico lendo o filme procurará diversos tipos de alteração:
Calcificações são pequenos depósitos minerais no tecidoda mama, que parecem pequenos pontos brancos nos filmes. Eles podem ou não ter sido causados por câncer. Há 2 tipos de calcificações:

Macrocalcificações são depósitos de cálcio grossos (amplos) que são provavelmente alterações nas mamas causadas pelo envelhecimento das artérias mamárias, lesões antigas ou inflamação. Esses depósitos estão relacionados a condições não-cancerígenas e não exigem biópsia. Macrocalcificações são encontradas em cerca de metade das mulheres com mais de 50 anos e em cerca de 1 entre 10 mulheres com menos de 50 anos.

Microcalcificações são pequenas manchas de cálcio na mama. Elas podem surgir sozinhas ou em grupos. Microcalcificações observadas em uma mamografia são mais preocupantes, mas ainda assim geralmente não indicam presença de câncer. O formato e desenho das microcalcificações ajudam o radiologista a julgar a probabilidade da presença de câncer. Na maioria dos casos, a presença de microcalcificações não indica necessidade de biópsia, mas pode indicar se houver suspeita.

Uma massa, que pode ocorrer com ou sem calcificações, é outra alteração importante vista em mamografias. As massas podem ser causadas por muitas coisas, incluindo cistos (bolsas com líquido, não-cancerosos) e tumores sólidos não-cancerosos (como fibroadenomas), mas que podem ser câncer e, em geral, deve ser feita biópsia caso não sejam cistos.

Um cisto não pode ser diagnosticado somente por exame físico, nem pode ser diagnosticado somente por uma mamografia. Para confirmar que uma massa é realmente um cisto, deve ser realizado ultra-som da mama ou remoção (aspiração) do líquido com uma agulha fina e oca.

Se a massa não for um cisto simples (ou seja, se for no mínimo parcialmente sólida), será necessário realizar mais testes por imagem. Algumas massas podem ser verificadas com mamografias periódicas, enquanto outras exigem biópsia. O tamanho, formato e margens (limites) da massa ajudam o radiologista a determinar se pode haver câncer.

Se mamografias anteriores estiverem disponíveis, elas podem ajudar a mostrar que uma massa não se modificou por muitos anos, o que significaria que é provavelmente uma condição benigna e não seria necessária biópsia. Ter disponível as mamografias anteriores para o radiologista é muito importante.

Uma mamografia não pode provar que uma área anormal é câncer. Para confirmar se há presença de câncer, uma pequena quantidade de tecido deve ser removida e observada sob um microscópio. Este procedimento é uma biópsia.

Você também deve estar ciente de que as mamografias não são perfeitas na busca de câncer de mama. Caso possua um nódulo na mama, você deve procurar seu médico e considerar a possibilidade de biópsia mesmo se sua mamografia estiver normal.

Para algumas mulheres, como aquelas com implantes mamários, podem ser necessários fotos adicionais. Os implantes dificultam a visualização do tecido da mama em mamografias padrão, mas imagens adicionais por raio-X com deslocamento do implante e compressões podem ser usadas para examinar de forma mais completa o tecido mamário.

Mamografias são menos eficazes em mulheres mais jovens, geralmente porque suas mamas são densas e isso pode esconder um tumor. Isso também pode se aplicar às mulheres grávidas e que estão amamentando. Uma vez que a maioria dos casos de câncer de mama ocorre em mulheres mais velhas, este não é um grande problema.

Contudo, é um problema para mulheres jovens sob alto risco de câncer de mama (devido a mutações gênicas, forte histórico familiar ou outros fatores), pois elas freqüentemente desenvolvem câncer de mama em idade mais jovem. Por este motivo, a American Cancer Society agora recomenda a IRM além das mamografias para detecção nessas mulheres

O que esperar ao realizar uma mamografia
O que esperar ao realizar uma mamografia – informações sobre imagem, pessoas envolvida e preparação

Realizar uma mamografia exige que você fique nua da cintura para cima. Será fornecida uma manta pela instituição para que você utilize.

Um técnico estará presente para posicionar suas mamas na mamografia. A maioria dos técnicos são mulheres. Você e o técnico são as únicas pessoas presentes durante o exame.

Para conseguir uma imagem de mamografia com excelente qualidade, é necessário que sua mama esteja ligeiramente achatada. Um técnico coloca a mama na placa inferior da máquina de mamografia, que é de metal e possui uma gaveta para o filme de raio-X ou câmera que produzirá a imagem digital. A placa superior, de plástico, é abaixada para comprimir a mama por alguns segundos enquanto o técnico tira a imagem.

Todo o procedimento dura cerca de 20 minutos. A compressão da mama dura somente alguns segundos.

Você sentirá certo desconforto quando suas mamas estiverem sendo comprimidas, e para algumas mulheres a compressão pode ser dolorosa. Tente agendar uma mamografia quando suas mamas provavelmente não estarão sensíveis, como antes ou durante a menstruação.

É exigido de todas as instituições que realizam mamografia que enviem seus resultados em até 30 dias. Em geral, você será contatado em até 5 dias úteis caso haja algum problema com a mamografia.

Somente 2 a 4 mamografias em cada 1.000 resultam em diagnóstico de câncer. Cerca de 10% das mulheres que realizam uma mamografia precisarão realizar mais testes e a maioria precisará somente de uma mamografia adicional. Não entre em pânico caso isso ocorra com você. Somente 8% a 10% dessas mulheres precisará realizar biópsia, e a maioria (80%) dessas biópsias não será câncer.

Se você tem 40 anos ou mais, deve realizar uma mamografia anualmente. Você pode agendar a próxima enquanto estiver na instituição e/ou solicitar um lembrete.

Dicas
A seguir, sugestões úteis para garantir que você terá uma mamografia de qualidade:

Use uma instituição especializada em mamografia ou que realize muitas mamografias por dia.

Se estiver satisfeito com a alta qualidade da instituição, continue realizando seus exames lá regularmente para que suas mamografias possam ser comparados a cada ano.

Se estiver em uma instituição pela primeira vez, leve uma lista de locais, datas de mamografias, biópsias ou outros tratamentos mamários que você já realizou.

Se realizou mamografias em outra instituição, você deve tentar levar as mamografias com você na nova instituição (ou fazer com que sejam encaminhados para lá) para que possam ser comparados aos novos.

No dia do exame, não use desodorante ou anti-transpirante; alguns deles contêm substâncias que podem interferir na leitura da mamografia aparecendo no filme do raio-X como pontos brancos.

Pode ser conveniente usar saia ou calças, para que você só tenha que remover sua blusa para o exame.

Agende sua mamografia quando suas mamas não estiverem sensíveis ou inchadas para ajudar a reduzir o desconforto e garantir uma boa imagem. Evite a semana anterior a sua menstruação.

Sempre descreva qualquer sintoma ou problema mamário que esteja tendo ao técnico realizando a mamografia. Prepare-se para descrever qualquer histórico médico pertinente como cirurgias anteriores, uso de hormônio, histórico pessoal ou familiar de câncer de mama. Discuta quaisquer novos achados ou problemas em suas mamas com seu médico ou enfermeira antes de realizar uma mamografia.

Se seu médico não a procurar em 10 dias, não presuma que sua mamografia foi normal – procure seu médico ou a instituição.

Exame Clínico da Mama
Um exame clínico da mama (ECM) é um exame de suas mamas por um profissional de saúde, como médico, enfermeira ou assistente do médico. Para este exame, você deve se despir da cintura para cima. O profissional de saúde primeiro examinará suas mamas em busca de anormalidades do tamanho ou formato, ou alterações da pele das mamas ou mamilo. Então, usando o meio dos dedos, o examinador irá sentir (palpar) gentilmente suas mamas.

Atenção especial será dada ao formato e textura das mamas, local de qualquer nódulo e se tais nódulos estão presos à pele ou em tecidos mais profundos. A área sob os dois braços também será examinada.

A ECM é um bom momento para que o profissional de saúde ensine a mulher como realizar o auto-exame, já que nem sempre ela sabe como examinar suas mamas. Peça a seu médico ou enfermeira que a ensinem e observe a técnica.

Se Toque
No início dos 20 anos, as mulheres devem ser informadas sobre os benefícios e limitações do auto-exame da mama (AEM). As mulheres devem aprender sobre a aparência e sensação normal de suas mamas e relatar a um profissional de saúde sobre qualquer alteração da mama tão logo isso seja observado. Encontrar uma alteração mamária não significa necessariamente que exista câncer.

Uma mulher pode notar alterações sabendo qual a aparência e sensação normais de suas mamas e procurando em suas mamas alterações (auto-conhecimento da mama) ou escolhendo a abordagem de passo-a-passo (consulte abaixo) e usando um cronograma específico para examinar suas mamas.

Caso escolha o AEM, as informações abaixo se referem à abordagem passo-a-passo para o exame. O melhor momento para que a mulher examine suas mamas é quando elas não estão sensíveis ou inchadas. As mulheres que examinam suas mamas devem ter sua técnica observada durante os exames de saúde periódicos pelo profissional de saúde.

Mulheres com implantes mamários podem realizar o AEM. Pode ser útil pedir ao médico cirurgião que indique os limites do implante para que você saiba o que está sentindo. Acredita-se que os implantes empurrem o tecido mamário, e que isso realmente facilite o exame. Mulheres grávidas ou amamentando também podem escolher examinar suas mamas regularmente.

É aceitável que as mulheres escolham não realizar o AEM ou que realizem o AEM de vez em quando. Para as mulheres que escolherem não realizar o AEM, elas ainda devem conhecer suas mamas e relatar quaisquer alterações ao seu médico

Como examinar suas mamas
Deite-se e coloque seu braço direito atrás da cabeça. O exame é feito enquanto estiver deitada, e não de pé. Isso se deve ao fato de que, quando deitada, seu tecido mamário se espalha igualmente na parede torácica e fica o mais fino possível, facilitando o exame de todo o tecido mamário.

Use a ponta dos 3 dedos do meio de sua mão esquerda para buscar nódulos na mama direita. Faça movimentos circulares do tamanho de moedas e com sobreposição dos dedos para sentir o tecido da mama.

Use 3 níveis diferentes de pressão para sentir todo o tecido mamário. É necessária pressão leve para sentir o tecido mais próximo à pele; pressão média deve ser feita para sentir o tecido um pouco mais profundo; e uma pressão firme deve ser feita para sentir o tecido mais próximo do tórax e das costelas. Uma saliência firme na curva inferior de cada mama é normal. Se não tiver certeza sobre qual deve ser a pressão, converse com seu médico ou enfermeira. Use cada nível de pressão para sentir o tecido da mama antes de passar ao próximo ponto.

Como o Câncer de Mama é Tratado?

Estas informações representam os pontos de vista de médicos e enfermeiros atuantes no Conselho Editorial do Banco de Dados sobre Câncer da American Cancer Society (Sociedade Americana para o Câncer). Esses pontos de vista são baseados em sua interpretação de estudos publicados em revistas médicas, bem como em sua experiência profissional.

As informações sobre tratamentos contidas neste documento não constituem política oficial da referida organização, nem se destinam a substituir, na condição de aconselhamento clínico, a experiência e o discernimento da sua equipe de cuidados oncológicos. Sua finalidade é auxiliar a você e seus familiares a tomar decisões esclarecidas, juntamente com seu médico.

Seu médico pode ter motivos para sugerir um plano de tratamento diferente das opções convencionais. Não hesite em questioná-lo(a) sobre as opções de tratamento.

Esta seção se inicia com comentários gerais sobre os tipos de tratamento utilizados contra o câncer de mama. A isso se segue uma discussão sobre as opções usuais de tratamento, com base no estágio do câncer (e uma breve seção sobre o tratamento do câncer de mama durante a gravidez).

Os tratamentos podem ser classificados em diversos grupos dependendo de como funcionam e quando são utilizados.

Terapia Local em comparação com a Terapia Sistêmica
A terapia local tem por finalidade tratar um tumor no local, sem afetar o restante do corpo. Cirurgia e radioterapia são exemplos de terapias locais.

A terapia sistêmica refere-se a medicamentos que podem ser administrados por via oral ou diretamente na corrente sanguínea para alcançar células cancerosas do corpo. Quimioterapia, hormonoterapia e terapia direcionada são terapias sistêmicas

Terapia Adjuvante e Terapia Neo-adjuvante
Freqüentemente, pacientes que não apresentam câncer detectável após a cirurgia recebem terapia sistêmica adjuvante (adicional). Os médicos acreditam que algumas células cancerosas podem se dissociar do tumor de mama primário e começar a se espalhar pelo corpo por meio da corrente sanguínea, mesmo nos estágios iniciais da doença. Essas células não podem ser percebidas por exame físico nem visualizadas em raios-x ou outros exames de imagem, e elas não provocam nenhum sintoma. Todavia, podem estabelecer novos tumores em outros órgãos ou nos ossos. O objetivo da terapia adjuvante é eliminar essas células ocultas.

Nem todos os pacientes necessitam de terapia adjuvante. De um modo geral, quando o tumor é grande ou o câncer se espalhou para os linfonodos, é mais provável que a disseminação tenha ocorrido pela corrente sanguínea. Há, no entanto, outras características, algumas das quais anteriormente discutidas, que podem determinar se um paciente deve ou não receber terapia adjuvante. Recomendações relativas à terapia adjuvante são discutidas nas seções que abordam esses tratamentos e na seção sobre tratamento por estágio.

A alguns pacientes se administra terapia sistêmica, em geral quimioterapia, antes da cirurgia, para reduzir o tumor na esperança de que isso permita que se realize uma operação de menor porte. A isso se chama terapia neo-adjuvante.

Cirurgias

A maioria das mulheres com câncer de mama passa por algum tipo de cirurgia. As cirurgias para tratamento local incluem as conservadoras da mama, a mastectomia e a de amostragem e remoção de linfonodos axilares. Mulheres submetidas a mastectomia podem, ainda, decidir passar por reconstrução da mama, na mesma ocasião ou posteriormente

Lumpectomia: cirurgias conservadora da mama.
Nesse tipo de cirurgia, remove-se somente uma parte da mama afetada. Caso seja aplicada radioterapia após a cirurgia, pequenos grampos metálicos (que aparecem em raios-x) podem ser colocados dentro da mama durante a cirurgia para sinalizar a área para os tratamentos com radiação.

A lumpectomia remove apenas o nódulo mamário e uma margem adjacente de tecido normal. Caso o patologista julgue haver câncer na borda (margem) da parte de tecido removida por lumpectomia, o cirurgião pode ter de remover tecido adicional. Essa operação é denominada re-excisão. A radioterapia geralmente é aplicada após a lumpectomia. Caso também deva ser administrada quimioterapia, em geral a radiação é adiada até que se finalize a quimioterapia.

A mastectomia parcial (segmentar) ou quadrantectomia remove mais tecido mamário do que a lumpectomia. Em uma quadrantectomia, remove-se um quarto da mama. A radioterapia geralmente é aplicada após a cirurgia. Do mesmo modo, pode-se adiá-la caso também se administre quimioterapia.

Os efeitos colaterais dessas operações podem incluir dor, inflamação temporária, sensibilidade e rigidez por causa do tecido cicatricial que se forma no local da cirurgia. Quanto maior a parte de mama removida, maior a probabilidade de haver alguma alteração na forma da mama posteriormente.

Para a maioria das mulheres com câncer de mama em estágio I ou II, a terapia conservadora da mama (lumpectomia/mastectomia parcial com radioterapia) é tão eficaz quanto a mastectomia. Os índices de sobrevida de mulheres tratadas com esses 2 métodos são os mesmos. No entanto, a terapia conservadora da mama não representa uma opção para todas as mulheres com câncer de mama (consulte “Optando Entre Lumpectomia e Mastectomia” abaixo).

A radioterapia, como parte da terapia conservadora da mama, pode ser omitida em alguns casos. Mulheres que podem considerar lumpectomia sem radioterapia em geral apresentam todas as seguintes características:

• 70 anos de idade ou mais
• tumor de 2 cm ou menor completamente removido
• tumor positivo para receptores hormonais, estando a mulher recebendo hormonoterapia (como tamoxifeno, por exemplo)
• ausência de comprometimento linfonodal

Mastectomia: Mastectomia simples e Mastectomia radical modificada
A mastectomia implica a remoção de todo o tecido mamário, algumas vezes junto com outros tecidos próximos.

Em uma mastectomia simples ou total, o cirurgião remove toda a mama, incluindo o mamilo, porém não remove linfonodos axilares nem tecido muscular de baixo da mama. Às vezes, isso é feito com ambas as mamas (mastectomia bilateral), especialmente quando realizado como cirurgia preventiva em mulheres com propensão elevada ao câncer de mama. A maioria das mulheres, quando hospitalizada, pode voltar para casa no dia seguinte.

A mastectomia radical modificada envolve a remoção da mama toda e de alguns linfonodos axilares. Essa é a cirurgia mais comum para mulheres com câncer de mama submetidas a remoção de toda a mama.

Para algumas mulheres com tumores menores, uma opção pode ser o novo procedimento conhecido como skin-sparing mastectomy (mastectomia com preservação cutânea), em que a maior parte da pele da mama (exceto o mamilo e a aréola) é conservada intacta.

A mastectomia radical consiste de uma cirurgia de grande porte que remove toda a mama, linfonodos axilares e músculos peitorais (da parede torácica) sob a mama. Essa cirurgia foi bastante comum no passado. Entretanto, tendo em vista a desfiguração e os efeitos colaterais por ela ocasionados, e uma vez comprovado que a mastectomia radical modificada é tão eficaz quanto a mastectomia radical, hoje esta última é raramente realizada.

Possíveis efeitos colaterais: Sem mencionar a dor do pós-operatório e a alteração evidente no formato da(s) mama(s), os possíveis efeitos colaterais da mastectomia e da lumpectomia incluem infecção da ferida, hematoma (acúmulo de sangue na ferida) e seroma (acúmulo de líquido incolor na ferida). Caso também sejam removidos linfonodos axilares, podem ocorrer ainda outros efeitos colaterais.

Escolhendo entre Lumpectomia e Mastectomia
A principal vantagem da lumpectomia é que ela permite à mulher conservar a maior parte da mama. Uma desvantagem é a necessidade usual de radioterapia (na maior parte das vezes durante várias semanas) após a cirurgia. Um pequeno percentual de mulheres submetidas a mastectomia ainda necessitará de radioterapia na região da mama.

Ao escolher entre lumpectomia e mastectomia, assegure-se de estar ciente de todos os fatos. Pode ser que você tenha uma forte preferência inicial pela mastectomia, como um modo de “livrar-se disso o quanto antes.” As mulheres tendem a preferir a mastectomia com mais freqüência do que seus cirurgiões devido a esse sentimento. Acontece, no entanto, que na maioria dos casos a mastectomia não proporciona chance maior de sobrevida de longo prazo nem melhor resultado de tratamento. Grandes estudos de pesquisa que acompanharam milhares de mulheres durante mais de 20 anos mostraram que, quando é possível realizar lumpectomia, a mastectomia não oferece maior chance de sobrevida que aquela.

Embora a maioria das mulheres e de seus médicos prefira a lumpectomia e a radioterapia quando essa é uma opção razoável, sua escolha dependerá de uma série de fatores, como por exemplo:
• como você se sente quanto a perder sua mama
• como você se sente quanto a receber radioterapia
• que distância você teria de percorrer para receber a radioterapia, e quanto tempo levaria para fazê-lo
• se você acha que desejará fazer outra cirurgia para reconstruir sua mama, após ter passado por mastectomia
• sua preferência pela mastectomia como um modo de ‘ficar totalmente livre do câncer o mais rápido possível’
• seu medo da recorrência do câncer

Para algumas mulheres, a mastectomia pode ser, certamente, uma opção melhor. Por exemplo, não se recomenda lumpectomia nem terapia conservadora da mama para:
• mulheres que já tenham recebido radioterapia na mama afetada
• mulheres com 2 ou mais áreas de câncer na mesma mama e que estejam distantes demais para serem removidas por 1 incisão cirúrgica, mantendo ao mesmo tempo a aparência da mama satisfatória
• mulheres cuja lumpectomia inicial, em conjunto com a(s) re-excisão(ões), não removeu completamente o câncer
• mulheres com determinadas doenças sérias do tecido conjuntivo, como por exemplo o escleroderma, que as torna especialmente sensíveis a efeitos colaterais da radioterapia
• mulheres grávidas que necessitariam de radiação durante a gravidez (com risco de danos ao feto)
• mulheres cujo tumor meça mais de 5 cm entre seus extremos e que não apresente redução muito grande com a quimioterapia neo-adjuvante.
• mulheres cujo câncer é grande em relação ao tamanho da mama

Pode ser necessário levar ainda outros fatores em consideração. Por exemplo, mulheres jovens com câncer de mama e mutação conhecida em BRCA apresentam risco elevado de um segundo câncer. Pode ser que essas mulheres desejem considerar uma mastectomia, ou mesmo uma mastectomia bilateral, para tratar o câncer e também reduzir esse risco.

Dissecção de Linfonodo Axilar
Para descobrir se o câncer de mama se espalhou para os linfonodos axilares, alguns desses linfonodos podem ser removidos e examinados por microscópio. Essa é uma parte importante do estadiamento e da determinação do tratamento e dos resultados. Quando os linfonodos estão afetados, há maior probabilidade de que as células cancerosas tenham se espalhado através da corrente sanguínea para outras partes do corpo.

Conforme anteriormente observado, a dissecção de linfonodos axilares faz parte do procedimento de mastectomia radical ou radical modificada. Geralmente, ela é realizada juntamente com um procedimento conservador da mama, como a lumpectomia. Remove-se algo em torno de 10 a 40 linfonodos durante a dissecção de linfonodos axilares.

A presença ou ausência de células cancerosas nos linfonodos sob o braço é um fator importante ao se considerar a terapia adjuvante. A dissecção axilar é utilizada como um teste para ajudar a orientar outras decisões no tratamento do câncer de mama.

Possíveis efeitos colaterais: O principal possível efeito colateral da remoção de linfonodos axilares é o linfedema (inchaço do braço). Este ocorre porque qualquer fluido excedente nos braços normalmente retorna à corrente sanguínea por meio do sistema linfático. A remoção de linfonodos pode, às vezes, fazer com que esse líquido permaneça e se acumule no braço.

Cerca de 1 de cada 4 mulheres submetidas a remoção de linfonodos desenvolve linfedema. Ele também ocorre em até 5% das mulheres que passam por biópsia de linfonodo sentinela (consulte abaixo). Às vezes, o inchaço dura apenas algumas semanas, cedendo em seguida. Outras vezes, perdura por bastante tempo.  Caso seu braço fique inchado, rígido ou dolorido após a cirurgia de linfonodos, informe alguém da sua equipe de cuidados oncológicos imediatamente. Você pode, ainda, apresentar limitações temporárias ou permanentes no movimento dos braços e ombros após a cirurgia. Dormência da pele da parte interna do braço é outro efeito colateral comum, uma vez que o nervo que comanda as sensações do local chega até a região linfonodal.

Biópsia de Linfonodo Sentinela
Ainda que a dissecção de linfonodos axilares seja uma operação segura e apresente baixos índices de efeitos colaterais sérios, os médicos desenvolveram outro modo de saber se o câncer se espalhou para os linfonodos sem removê-los todos. Esse procedimento é chamado de biópsia de linfonodo sentinela.

Nesse procedimento, o cirurgião localiza e remove o “linfonodo sentinela” (ou linfonodos) – o(s) primeiro(s) linfonodo(s) que recebe(m) a drenagem do tumor, e o(s) com maior probabilidade de conter células cancerosas, caso estas tenham começado a se disseminar. Para fazer isso, o cirurgião injeta uma substância radioativa e, muitas vezes, um corante azulado nos arredores do tumor, ou na pele que o recobre. Vasos linfáticos transportarão essas substâncias até o(s) linfonodo(s) sentinela em algumas horas, fornecendo ao médico um “mapa de linfonodos.” O médico pode utilizar um contador especial para detectar a radioatividade nos linfonodos para os quais as substâncias fluem. Então, ele(a) faz uma incisão na pele sobre a área e remove os linfonodos que adquiriram coloração azulada. Esses linfonodos (geralmente 2 ou 3) são posteriormente examinados pelo patologista.

Caso o(s) linfonodo(s) sentinela contenha(m) câncer, o cirurgião realizará uma dissecção de linfonodos axilares (consulte acima) para verificar quantos outros linfonodos encontram-se comprometidos. Isso pode ser feito simultaneamente ou alguns dias após a biópsia do linfonodo sentinela original. O momento em que a dissecção axilar pode ocorrer depende da facilidade de visualização do linfonodo na ocasião da cirurgia. Caso esteja claro que o linfonodo sentinela contém câncer, o cirurgião pode proceder à dissecção axilar imediatamente. Em outras situações, no entanto, o câncer só pode ser descoberto por meio do estudo detalhado de microscopia por um patologista, uma vez finalizada a biópsia.

Caso o linfonodo sentinela esteja livre de câncer, é bastante improvável que a doença tenha se espalhado para outros linfonodos. A paciente pode evitar os potenciais efeitos colaterais da cirurgia total de linfonodos (consulte abaixo).

Nem sempre a biópsia de linfonodo sentinela é adequada. Ela é mais conveniente quando há um único tumor na mama que meça menos de 5 cm entre seus extremos, não tendo sido administrada nenhuma quimioterapia ou hormonoterapia anterior e não estando os linfonodos aumentados.

A biópsia de linfonodo sentinela é uma técnica complexa que requer muita destreza. Ela somente deve ser realizada por uma equipe de experiência comprovada nessa técnica. Se você estiver pensando em fazer esse tipo de biópsia, pergunte à sua equipe de cuidados em saúde se isso é algo que eles fazem com frequência.

Cirurgia Reconstrutora e Cirurgia de Implante de Mama
Ao passar por uma mastectomia, a mulher pode desejar considerar a reconstrução do cone mamário; a isso se chama reconstrução da mama. Esses procedimentos não são executados para tratar o câncer; mas sim para restaurar a aparência da mama após a mastectomia. Se você vai realizar uma mastectomia e está pensando em fazer a reconstrução, é importante consultar um cirurgião plástico especializado em reconstrução de mama antes da mastectomia.

Decisões relativas ao tipo de reconstrução e o momento de sua realização dependem da situação clínica e das preferências pessoais de cada mulher. Sua mama pode ser reconstruída ao mesmo tempo em que a mastectomia (reconstrução imediata) é realizada ou em um momento posterior (reconstrução postergada). A reconstrução pode utilizar implantes e/ou tecido de outras partes do seu corpo (reconstrução com tecidos autólogos).

Avaliação para a escolha do tratamento

Grau do Câncer de Mama
Um patologista atribui, ainda, um grau para o câncer, com base no grau de semelhança da amostra de biópsia com tecido mamário normal. O grau ajuda a prever o prognóstico da paciente. Em geral, um grau de numeração mais baixa indica câncer de crescimento mais lento e com menor probabilidade de disseminação, ao passo que uma numeração mais elevada indica câncer de crescimento mais rápido e maior probabilidade de disseminação.

A classificação histológica do tumor (às vezes chamada classificação de Bloom-Richardson, classificação de Scarff-Bloom-Richardson ou classificação de Elston-Ellis) é baseada no arranjo das células em relação umas às outras. se elas formam túbulos; o quanto elas se assemelham a células mamárias normais (classificação nuclear); e quantas das células cancerosas encontram-se em processo de divisão (contagem mitótica). Esse sistema de classificação é utilizado para cânceres invasivos, mas não para cânceres in situ.

Grau 1 (bem diferenciados) cânceres com células de aparência relativamente normal que não parecem estar crescendo rapidamente e encontram-se organizadas em pequenos túbulos.

Grau 2 (moderadamente diferenciados) cânceres com características intermediárias entre os graus 1 e 3.

Grau 3 (pouco diferenciados) cânceres, o grau mais elevado, sem características de normalidade e que tendem a crescer e se disseminar de modo mais agressivo.

O grau do tumor é mais importante em pacientes com tumores pequenos sem comprometimento de linfonodos. Pacientes com tumores pequenos e bem diferenciados podem não requerer nenhum tratamento adicional após a remoção do tumor, enquanto pacientes com tumores moderadamente ou pouco diferenciados costumam receber hormonoterapia ou quimioterapia adicional.

O carcinoma ductal in situ (CDIS) às vezes recebe uma classificação nuclear, que descreve o quão anormal as células cancerosas aparentam ser. A presença ou ausência de necrose (áreas de células cancerosas mortas ou em degeneração), que pode indicar um câncer mais agressivo, também é observada. Outros fatores importantes na determinação do prognóstico do CDIS incluem a margem cirúrgica (proximidade do câncer em relação aos limites da amostra de lumpectomia) e o tamanho (quantidade de tecido mamário afetado pelo CDIS). Cânceres in situ com grau nuclear elevado, necrose, câncer na borda ou nas proximidades da borda da amostra de lumpectomia e áreas maiores de CDIS têm maior probabilidade de voltar após a lumpectomia.

Condição dos Receptores de Estrogênio e Progesterona
Receptores são proteínas da superfície externa das células que podem se ligar a determinadas substâncias, como hormônios, por exemplo, que circulam no sangue. Células mamárias normais e algumas células mamárias cancerosas possuem receptores que se ligam ao estrogênio e à progesterona. Muitas vezes, esses 2 hormônios desempenham um papel importante tanto no crescimento como no tratamento do câncer de mama.

Um passo importante na avaliação do câncer de mama é testar uma parte do mesmo, removida durante a biópsia ou a cirurgia inicial quanto à presença de receptores de estrogênio e progesterona. Células cancerosas podem conter um, ambos ou nenhum desses receptores. Cânceres de mama que contêm receptores de estrogênio são muitas vezes referidos como cânceres “positivos para RE”, enquanto os que contêm receptores de progesterona são denominados cânceres “positivos para RP. Mulheres com cânceres positivos para receptores hormonais tendem a apresentar um prognóstico melhor, e têm maior probabilidade de responder à hormonoterapia que mulheres cujo câncer não apresenta tais receptores.

Todos os cânceres de mama, com exceção do carcinoma lobular in situ, devem ser testados quanto a receptores hormonais na ocasião da biópsia ou cirurgia de mama. Cerca de 2 de cada 3 cânceres de mama contêm pelo menos um desses receptores. Esse percentual é mais alto nas mulheres mais velhas do que nas mais jovens.

Condição da HER2

Imunohistoquímica e FISH
Cerca de 1 entre cada 5 cânceres de mama apresenta excesso de uma proteína que promove o crescimento chamada HER2/neu. Essa proteína é produzida pelas células sob a instrução do gene HER2/neu. Normalmente, nós possuímos 2 cópias do gene HER2/neu em cada célula do corpo. Tumores com níveis aumentados de HER-2/neu são referidos como “positivos para HER2.”

No caso de mulheres com cânceres de mama positivos para HER2, há cópias em excesso do gene HER2/neu (o que se conhece como amplificação do gene), resultando em quantidades acima do normal da proteína HER2/neu. Esses cânceres tendem a crescer e se disseminar mais agressivamente que outros.

O teste de HER2/neu deve ser realizado em todos os cânceres de mama recém-diagnosticados. O teste da amostra de biópsia deve ser feito de duas maneiras:

• imunohistoquímica: Nesse teste, anticorpos especiais que identificam a proteína HER2/neu são aplicados à amostra, o que faz com que as células mudem de cor caso estejam presentes muitas cópias. Essa mudança de cor pode ser visualizada por microscópio.
• hibridização in situ fluorescente (FISH, sigla em inglês): Esse teste utiliza partes do DNA que identificam cópias do gene HER2/neu, que podem ser contabilizadas por microscópio.

Muitos especialistas em câncer de mama consideram o teste FISH mais preciso do que o teste imunohistoquímico.

Cânceres positivos para HER2 podem ser tratados com medicamentos direcionados contra a proteína HER2/neu, como é o caso de trastuzumabe (Herceptin) e lapatinibe (Tykerb). Consulte a seção “Como o Câncer de Mama é Tratado?” para mais informações sobre esses medicamentos.

Testes de Ploidia e Índice de Proliferação Celular

Citometria
A ploidia de células cancerosas refere-se à quantidade de DNA nelas contida. Caso haja uma quantidade normal de DNA nas células, diz-se que elas são diplóides. Se a quantidade é anormal, as células são descritas como aneuplóides. Embora os testes de ploidia possam ajudar a determinar o prognóstico, eles raramente modificam o tratamento, sendo considerados opcionais. Geralmente, eles não são recomendados como parte de um plano de rotina para o câncer de mama. Diferentes métodos podem ser utilizados para medir a ploidia:
• A Citometria de fluxo utiliza laser e computadores para medir a quantidade de DNA em células cancerosas suspensas em líquido conforme elas passam pelo feixe de laser.
• A Citometria por imagem utiliza computadores para analisar imagens digitais das células de uma lâmina de microscopia.

A citometria de fluxo também pode medir a Fração de fase S, que é o percentual de células de uma amostra que estão replicando (copiando) seu DNA. A replicação do DNA significa que a célula está se preparando para se dividir em 2 novas células. A velocidade de divisão de células cancerosas também pode ser estimada por um teste de Ki-67, que identifica células na fase S, assim como células em preparação para replicar o DNA, células que acabaram de finalizar a replicação de DNA e células em processo de divisão. Uma fração de fase S ou um índice de marcação por Ki-67 elevados podem significar que as células cancerosas estão se dividindo mais rapidamente, o que indica um câncer mais agressivo.

QUIMIOTERAPIA

O que é quimioterapia?
Quimioterapia é o tratamento com medicamentos de combate ao câncer que podem ser administrados por via intravenosa (injetados em uma veia) ou por via oral. Os medicamentos são transportados através da corrente sanguínea para chegar a células cancerosas da maioria das partes do corpo. A quimioterapia é administrada em ciclos, sendo cada período de tratamento seguido por um período de recuperação. O tratamento dura, em geral, muitos meses.

Quimioterapia adjuvante, Quimioterapia neo-adjuvante e Quimioterapia para câncer de mama avançado.
Há diversas situações em que a quimioterapia pode ser recomendada.

Quimioterapia adjuvante:
A terapia sistêmica administrada após a cirurgia a pacientes sem nenhuma evidência de disseminação do câncer chama-se terapia adjuvante.

Quando utilizada como terapia adjuvante após cirurgia conservadora da mama ou mastectomia, a quimioterapia reduz o risco de recorrência do câncer de mama.

Mesmo nos estágios iniciais da doença, células cancerosas podem se dissociar do tumor de mama primário e se espalhar pela corrente sanguínea.

Essas células não provocam sintomas, não aparecem em exames de imagem nem podem ser sentidas durante o exame físico.

Todavia, caso seu crescimento seja permitido, elas podem estabelecer novos tumores em outros lugares do corpo. O objetivo da terapia adjuvante é eliminar células não detectadas oriundas da mama. A quimioterapia é uma forma de terapia sistêmica adjuvante.

Quimioterapia neo-adjuvante:
A quimioterapia administrada antes da cirurgia é chamada de terapia neo-adjuvante. O principal benefício da quimioterapia neo-adjuvante é que ela pode reduzir cânceres grandes a ponto de torná-los suficientemente pequenos para remoção por lumpectomia em vez de mastectomia. Outra possível vantagem da quimioterapia neo-adjuvante é que os médicos podem verificar de que modo o câncer responde à quimioterapia. Caso o tumor não diminua de tamanho, diferentes medicamentos quimioterápicos podem ser substituídos. Entretanto, até o momento não existe nenhuma evidência de que ela melhore a sobrevida.

Quimioterapia para câncer de mama avançado:
A quimioterapia também pode ser utilizada como o tratamento principal em mulheres cujo câncer já se espalhou para fora da mama e da região axilar quando diagnosticado, ou caso ocorra disseminação após os tratamentos iniciais. A duração desses tratamentos não é exata, mas depende do quanto e se o câncer diminui de tamanho.

Como a Quimioterapia é Administrada?
Na maioria dos casos (principalmente nos tratamentos adjuvante e neo-adjuvante), a quimioterapia é mais eficaz quando se utilizam combinações de mais de um medicamento. Estudos de pesquisa clínica.

O que é estágio e Estadiamento
O estágio descreve a extensão do câncer no corpo. Ele tem como base se o câncer é invasivo ou não-invasivo, o tamanho do tumor, a quantidade de linfonodos comprometidos e se há disseminação para outras partes do corpo. O estágio do câncer é um dos fatores mais importantes na determinação do prognóstico e das opções de tratamento.

Estadiamento é o processo de descobrir o quão disseminado o câncer se encontra na ocasião do diagnóstico. Dependendo dos resultados do exame físico e da biópsia, seu médico pode querer que você faça determinados exames de imagem, como por exemplo, raio-x do tórax, mamografias de ambas as mamas, exames ósseos, tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (IRM) e/ou tomografia por emissão de pósitrons (TEP) (consulte abaixo). Também podem ser realizados exames de sangue para avaliar sua saúde geral e ajudar a detectar se o câncer se disseminou para órgãos específicos.

Exames de Imagem para Investigar o Estadiamento do Câncer de Mama
Podem ser realizados um ou mais dos seguintes exames.

Raio-x do tórax 
Este exame pode ser realizado para verificar se o câncer de mama se disseminou para seus pulmões.

Mamografia 
Caso ainda não tenham sido feitas, mamografias de maior escopo podem ser realizadas para que se obtenham imagens mais detalhadas das mamas.

Exame Ósseo
Um exame ósseo pode ajudar a mostrar se o câncer sofreu metástase (se espalhou) para os ossos. Nesse exame, é injetada uma pequena quantidade de material de baixo nível de radioatividade em uma veia (por via intravenosa, ou IV). A substância se deposita em novas áreas de crescimento ósseo por todo o esqueleto, no decorrer de algumas horas. Então, você fica deitada sobre uma mesa por cerca de 30 minutos enquanto uma câmera especial detecta a radioatividade e gera uma imagem do seu esqueleto.

Novas áreas de crescimento ósseo aparecem como “hot spots” no seu esqueleto – ou seja, elas atraem a radioatividade. Essas áreas podem sugerir a presença de câncer metastático, no entanto, a artrite e outras doenças ósseas também podem produzir o mesmo padrão. Para distinguir entre essas doenças, sua equipe de cuidados oncológicos pode utilizar outros exames de imagem, como simples raios-x ou exames de TC e IRM, para conseguir uma visualização melhor das áreas realçadas, ou podem mesmo colher amostras do osso para biópsia.

Exame de Tomografia Computadorizada (TC)
O exame de TC consiste de um exame de raio-x que produz imagens seccionais detalhadas do seu corpo. Ao invés de tirar uma fotografia, como um raio-x convencional, o aparelho de TC obtém diversas imagens conforme gira ao seu redor, enquanto você fica deitada em uma mesa. Então, um computador combina essas imagens na forma de imagens de fatias da parte do corpo que está sendo estudada.
Antes desse exame, pode ser que você tenha que ingerir uma solução de contraste para revelar o contorno dos intestinos. Depois de obtido o primeiro grupo de imagens, você pode receber um cateter IV (intravenoso) por meio do qual é injetado um corante de contraste. Ele ajuda a delinear melhor outras estruturas do seu corpo. Em seguida, se obtém um segundo grupo de imagens.
O contraste pode ocasionar um pouco de rubor (uma sensação de calor, especialmente na face). Algumas pessoas são alérgicas e apresentam urticária. Raramente, podem ocorrer reações mais sérias como dificuldades para respirar ou queda da pressão arterial. Não deixe de informar o médico caso você sofra ou já tenha sofrido alguma reação a qualquer material de contraste utilizado para raios-x.

Exames de TC são mais demorados do que raios-x convencionais. Você precisa ficar deitada, sem se movimentar, durante sua realização. Durante o exame, a mesa se movimenta para dentro e para fora do aparelho, uma máquina em formato de anel que envolve completamente a mesa. Você pode se sentir confinada pelo anel em que deve se deitar enquanto as imagens são obtidas.
Esse exame pode ajudar a dizer se seu câncer se espalhou para o fígado ou outros órgãos. Também podem ser utilizados para guiar com precisão uma agulha de biópsia em uma metástase suspeita. Para esse procedimento, chamado de biópsia de agulha guiada por TC, você permanece sobre a mesa de TC enquanto um radiologista aproxima uma agulha de biópsia do local da massa. Exames de TC são repetidos até que os médicos tenham certeza de que a agulha penetrou a massa. Uma amostra de biópsia por agulha fina (um fragmento muito pequeno de tecido) ou uma amostra de biópsia de fragmento (um fino cilindro de tecido de cerca de 1,27 centímetros de comprimento e menos de 0,32 centímetros de diâmetro) é removida e encaminha para exame por microscópio.

Exame de Imagem por Ressonância Magnética (RM)
Tradicionalmente, exames de RM têm sido utilizados para investigar a disseminação do câncer em diversas partes do corpo, assim como os exames de TC. Exames de RM são particularmente úteis no exame do cérebro e da medula espinal.

Exames de RM utilizam ondas de rádio e ímãs muito fortes ao invés de raios-x. A energia das ondas de rádio é absorvida e depois liberada conforme um padrão gerado pelo tipo de tecido corporal e por determinadas doenças. Um computador traduz o padrão em uma imagem bastante detalhada de partes do corpo. Um material de contraste chamado gadolínio é, muitas vezes, injetado em uma veia antes do exame para mostrar melhor os detalhes.

Exames de RM são um pouco mais desconfortáveis que exames de TC. Primeiro, eles demoram mais – geralmente até uma hora. Segundo, é preciso que você se deite dentro de um tubo estreito que promove o confinamento e pode incomodar pessoas que sofrem de claustrofobia (medo de espaços fechados). Máquinas de RM mais recentes, abertas, algumas vezes podem ajudar nesse sentido caso necessário. A máquina também emite zumbidos e estalos que você pode achar perturbadores. Alguns lugares fornecem fones de ouvido com música para isolá-los.

Exame de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)
Exames de PET envolvem a injeção de glucose (um tipo de açúcar) contendo um átomo radioativo no sangue. Como as células cancerosas do corpo encontram-se em crescimento rápido, elas absorvem grandes quantidades do açúcar radioativo. Uma câmera especial pode, assim, gerar uma imagem de áreas de radioatividade do corpo.

O PET é útil quando seu médico acredita que o câncer pode haver se espalhado, mas não tem conhecimento de onde isso ocorreu. A imagem não é extremamente detalhada como um exame de TC ou RM, mas proporciona informações úteis sobre o corpo todo. Algumas máquinas mais recentes conseguem realizar tanto um exame de PET quanto um exame de TC ao mesmo tempo (exame PET/CT). Isso permite ao radiologista comparar áreas de maior radioatividade no PET com a aparência da mesma área na TC.

Esse exame pode ser utilizado em conjunto com uma mamografia, especialmente na investigação de câncer em linfonodos axilares. Até o momento, a maioria dos estudos mostra que ele não é muito sensível na localização de pequenos depósitos de câncer em linfonodos, ainda que possa localizar os grandes.

Sistema de Estadiamento

Sistema TNM do American Joint Committee on Cancer
Um sistema de estadiamento é uma maneira padronizada de que a equipe de cuidados oncológicos dispõe para sintetizar informações sobre como um câncer de disseminou. O sistema mais comum empregado na descrição dos estágios do câncer de mama é o sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC). O estágio do câncer de mama pode ser baseado tanto nos resultados do exame físico, da biópsia e de exames de imagem (chamados de estágio clínico) como nos resultados desses exames juntamente com os resultados da cirurgia (chamados de estágio patológico). O estadiamento aqui descrito é o estágio patológico, que inclui os achados posteriores à cirurgia, tendo o patologista examinado a massa mamária e os linfonodos. Espera-se do estadiamento patológico que este seja mais preciso que o clínico, já que permite ao médico obter uma impressão direta da extensão do câncer.

O sistema de estadiamento TNM classifica o câncer com base nos estágios T, N e M:

• T representa o tumor (seu tamanho e o quanto ele se espalhou dentro da mama e para órgãos próximos).
• N representa a disseminação para linfonodos (coleções em formato de feijão de células do sistema imunológico que ajudam a combater infecções e câncer).
• M refere-se à metástase (disseminação para órgãos distantes).
• Letras ou números adicionais aparecem depois de T, N e M para fornecer mais detalhes sobre o tumor, os linfonodos e a metástase:

A letra T seguida de um número de 0 a 4 descreve o tamanho do tumor e sua disseminação para a pele ou para a parede torácica sob o tórax. Números mais elevados para T indicam um tumor maior e/ou mais disseminado para tecidos próximos ao tórax.

A letra N seguida de um número de 0 a 3 indica se o câncer se espalhou para linfonodos próximos ao tórax e, nesse caso, quantos linfonodos foram afetados.

A letra M seguida de 0 ou 1 indica se o câncer se espalhou para órgãos distantes – por exemplo, os pulmões ou os ossos.

Categorias T, N e M de Câncer de Mama

Tumor primário (T):
TX: Tumor primário sem possibilidade de avaliação.
T0: Nenhuma evidência de tumor primário.
Tis: Carcinoma in situ (CDIS, CLIS ou doença de Paget no mamilo, sem massa tumoral associada)T1: Tumor de 2 cm ou menos entre seus extremos.
T2: Tumor de mais de 2 cm, porém menor do que 5 cm entre seus extremos.
T3: Tumor de mais de 5 cm entre seus extremos.
T4: Tumor de qualquer tamanho em crescimento dentro da parede torácica ou na pele. Isso inclui câncer de mama inflamatório.

Linfonodos próximos (N) (com base em exame por microscópio):
NX: Linfonodos próximos sem possibilidade de avaliação (por exemplo, previamente removidos).
N0: O câncer não se espalhou para os linfonodos próximos.
N1: O câncer se espalhou para 1 a 3 linfonodo(s) axilar(es) e/ou foram encontradas quantidades muito pequenas de câncer em linfonodos mamários internos (os próximos ao osso esterno) na biópsia de linfonodo sentinela.
N2: O câncer se espalhou para 4 a 9 linfonodos axilares sob o braço, ou o câncer provocou o aumento dos linfonodos mamários internos.
N3: Uma das seguintes situações se aplica:

• O câncer se espalhou para 10 ou mais linfonodos axilares.
• O câncer se espalhou para os linfonodos sob a clavícula.
• O câncer se espalhou para os linfonodos acima da clavícula.
• O câncer acomete linfonodos axilares e provocou o aumento dos linfonodos mamários internos.
• O câncer acomete 4 ou mais linfonodos axilares, e pequenas quantidades de câncer são encontradas em linfonodos mamários internos na biópsia de linfonodo sentinela.

Metástase (M):
MX: Presença de disseminação distante (metástase) sem possibilidade de avaliação.
M0: Nenhuma disseminação distante.
M1: Presença de disseminação para órgãos distantes.

Grupamento por Estágios do Câncer de Mama
Uma vez determinadas as categorias T, N e N, essas informações são combinadas em um processo denominado grupamento por estágios. Cânceres com estágios semelhantes tendem a apresentar perspectiva semelhante e são, portanto, tratados de modo parecido. O estágio é expresso em numerais romanos, do estágio I (o estágio menos avançado) ao estágio IV (o estágio mais avançado). O câncer não-invasivo é listado como estágio 0.

Estágio 0: Tis, N0, M0: Este é o carcinoma ductal in situ (CDIS), a forma mais inicial do câncer de mama. No CDIS, as células cancerosas ainda se encontram no interior de um ducto e não invadiram em mais profundidade o tecido mamário adiposo adjacente. O carcinoma lobular in situ (CLIS) é, algumas vezes, classificado como câncer de mama estágio 0, mas a maioria dos oncologistas acredita que ele não é efetivamente um câncer de mama. No CLIS, células anormais crescem dentro dos lóbulos ou de glândulas produtoras de leite, porém não atravessam as paredes desses lóbulos. A doença de Paget do mamilo (sem massa tumoral subjacente) também é de estágio 0. Em nenhum dos casos, o câncer se espalhou para os linfonodos ou locais distantes.

Estágio I: T1, N0, M0: O tumor mede 2 cm ou menos entre seus extremos e não se espalhou para os linfonodos ou locais distantes.

Estágio IIA: T0, N1, M0 / T1, N1, M0 / T2, N0, M0: Uma das seguintes situações se aplica:

•  O tumor mede 2 cm ou menos entre seus extremos (ou não foi localizado) e se espalhou para 1 a 3 linfonodos axilares.
• O tumor mede 2 cm ou menos entre seus extremos (ou não foi localizado) e pequenas quantidades de câncer são encontradas em linfonodos mamários internos na biópsia de linfonodo sentinela.
• O tumor mede 2 cm ou menos entre seus extremos (ou não foi localizado), espalhou-se para 1 a 3 linfonodos axilares, e pequenas quantidades de câncer são encontradas em linfonodos mamários internos na biópsia de linfonodo sentinela.
• O tumor mede mais do que 2 cm e menos do que 5 cm entre seus extremos, porém não se espalhou para os linfonodos.

Em nenhum dos casos, o câncer se espalhou para locais distantes.

Estágio IIB: T2, N1, M0 / T3, N0, M0: Uma das seguintes situações se aplica:

• O tumor mede mais do que 2 cm e menos do que 5 cm entre seus extremos. O tumor se espalhou para 1 a 3 linfonodos axilares, e/ou pequenas quantidades de câncer são encontradas em linfonodos mamários internos na biópsia de linfonodo sentinela.
• O tumor mede mais do que 5 cm entre seus extremos, porém não apresenta crescimento dentro da parede torácica ou na pele e não se espalhou para os linfonodos.

O câncer não se espalhou para locais distantes.

Estágio IIIA: T0-2, N2, M0 / T3, N1-2, M0: Uma das seguintes situações se aplica:

• O tumor mede menos do que 5 cm entre seus extremos (ou não pôde ser localizado). O tumor se espalhou para 4 a 9 linfonodos axilares, ou provocou o aumento dos linfonodos mamários internos.
• O tumor mede mais do que 5 cm entre seus extremos, porém não apresenta crescimento dentro da parede torácica ou na pele. O tumor se espalhou para 1 a 9 linfonodos axilares, ou para linfonodos mamários internos.

Em nenhum dos casos, o câncer se espalhou para locais distantes.

Estágio IIIB: T4, N0-2, M0: O tumor apresentou crescimento dentro da parede torácica ou na pele, e uma das seguintes situações se aplica:

• O tumor não se espalhou para os linfonodos.
• O tumor se espalhou para 1 a 3 linfonodos axilares e/ou pequenas quantidades de câncer são encontradas em linfonodos mamários internos na biópsia de linfonodo sentinela.
• O tumor se espalhou para 4 a 9 linfonodos axilares, ou provocou o aumento dos linfonodos mamários internos.

O câncer não se espalhou para locais distantes.

O câncer de mama inflamatório é classificado como estágio IIIB, a menos que tenha se espalhado para os linfonodos ou órgãos distantes, caso em que seria estágio IV.

Estágio IIIC: T0-4, N3, M0: O tumor é de qualquer tamanho (ou não pôde ser localizado), e uma das seguintes situações se aplica:

• O câncer se espalhou para 10 ou mais linfonodos axilares.
• O câncer se espalhou para os linfonodos sob a clavícula.
• O câncer se espalhou para os linfonodos acima da clavícula.
• O câncer acomete linfonodos axilares e provocou o aumento dos linfonodos mamários internos.
• O câncer acomete 4 ou mais linfonodos axilares, e pequenas quantidades de câncer são encontradas em linfonodos mamários internos na biópsia de linfonodo sentinela.

O câncer não se espalhou para locais distantes.

Estágio IV: T0-4, N0-3, M1: O câncer pode ser de qualquer tamanho e haver ou não se espalhado para linfonodos próximos. Ele se espalhou para órgãos distantes (os locais mais comuns são ossos, fígado, cérebro ou pulmões) ou para linfonodos distantes da mama.

Caso tenha qualquer dúvida sobre o estágio do seu câncer e o que isso pode significar no seu caso, não hesite em perguntar ao seu médico.

O que é estágio e Estadiamento

O estágio descreve a extensão do câncer no corpo. Ele tem como base se o câncer é invasivo ou não-invasivo, o tamanho do tumor, a quantidade de linfonodos comprometidos e se há disseminação para outras partes do corpo. O estágio do câncer é um dos fatores mais importantes na determinação do prognóstico e das opções de tratamento.

Estadiamento é o processo de descobrir o quão disseminado o câncer se encontra na ocasião do diagnóstico. Dependendo dos resultados do exame físico e da biópsia, seu médico pode querer que você faça determinados exames de imagem, como por exemplo, raio-x do tórax, mamografias de ambas as mamas, exames ósseos, tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (IRM) e/ou tomografia por emissão de pósitrons (TEP) (consulte abaixo). Também podem ser realizados exames de sangue para avaliar sua saúde geral e ajudar a detectar se o câncer se disseminou para órgãos específicos.

Exames de Imagem para Investigar o Estadiamento do Câncer de Mama
Podem ser realizados um ou mais dos seguintes exames.

Raio-x do tórax 
Este exame pode ser realizado para verificar se o câncer de mama se disseminou para seus pulmões.

Mamografia 
Caso ainda não tenham sido feitas, mamografias de maior escopo podem ser realizadas para que se obtenham imagens mais detalhadas das mamas.

Exame Ósseo
Um exame ósseo pode ajudar a mostrar se o câncer sofreu metástase (se espalhou) para os ossos. Nesse exame, é injetada uma pequena quantidade de material de baixo nível de radioatividade em uma veia (por via intravenosa, ou IV). A substância se deposita em novas áreas de crescimento ósseo por todo o esqueleto, no decorrer de algumas horas. Então, você fica deitada sobre uma mesa por cerca de 30 minutos enquanto uma câmera especial detecta a radioatividade e gera uma imagem do seu esqueleto.

Novas áreas de crescimento ósseo aparecem como “hot spots” no seu esqueleto – ou seja, elas atraem a radioatividade. Essas áreas podem sugerir a presença de câncer metastático, no entanto, a artrite e outras doenças ósseas também podem produzir o mesmo padrão. Para distinguir entre essas doenças, sua equipe de cuidados oncológicos pode utilizar outros exames de imagem, como simples raios-x ou exames de TC e IRM, para conseguir uma visualização melhor das áreas realçadas, ou podem mesmo colher amostras do osso para biópsia.

Exame de Tomografia Computadorizada (TC)
O exame de TC consiste de um exame de raio-x que produz imagens seccionais detalhadas do seu corpo. Ao invés de tirar uma fotografia, como um raio-x convencional, o aparelho de TC obtém diversas imagens conforme gira ao seu redor, enquanto você fica deitada em uma mesa. Então, um computador combina essas imagens na forma de imagens de fatias da parte do corpo que está sendo estudada.
Antes desse exame, pode ser que você tenha que ingerir uma solução de contraste para revelar o contorno dos intestinos. Depois de obtido o primeiro grupo de imagens, você pode receber um cateter IV (intravenoso) por meio do qual é injetado um corante de contraste. Ele ajuda a delinear melhor outras estruturas do seu corpo. Em seguida, se obtém um segundo grupo de imagens.
O contraste pode ocasionar um pouco de rubor (uma sensação de calor, especialmente na face). Algumas pessoas são alérgicas e apresentam urticária. Raramente, podem ocorrer reações mais sérias como dificuldades para respirar ou queda da pressão arterial. Não deixe de informar o médico caso você sofra ou já tenha sofrido alguma reação a qualquer material de contraste utilizado para raios-x.

Exames de TC são mais demorados do que raios-x convencionais. Você precisa ficar deitada, sem se movimentar, durante sua realização. Durante o exame, a mesa se movimenta para dentro e para fora do aparelho, uma máquina em formato de anel que envolve completamente a mesa. Você pode se sentir confinada pelo anel em que deve se deitar enquanto as imagens são obtidas.
Esse exame pode ajudar a dizer se seu câncer se espalhou para o fígado ou outros órgãos. Também podem ser utilizados para guiar com precisão uma agulha de biópsia em uma metástase suspeita. Para esse procedimento, chamado de biópsia de agulha guiada por TC, você permanece sobre a mesa de TC enquanto um radiologista aproxima uma agulha de biópsia do local da massa. Exames de TC são repetidos até que os médicos tenham certeza de que a agulha penetrou a massa. Uma amostra de biópsia por agulha fina (um fragmento muito pequeno de tecido) ou uma amostra de biópsia de fragmento (um fino cilindro de tecido de cerca de 1,27 centímetros de comprimento e menos de 0,32 centímetros de diâmetro) é removida e encaminha para exame por microscópio.

Exame de Imagem por Ressonância Magnética (RM)
Tradicionalmente, exames de RM têm sido utilizados para investigar a disseminação do câncer em diversas partes do corpo, assim como os exames de TC. Exames de RM são particularmente úteis no exame do cérebro e da medula espinal.

Exames de RM utilizam ondas de rádio e ímãs muito fortes ao invés de raios-x. A energia das ondas de rádio é absorvida e depois liberada conforme um padrão gerado pelo tipo de tecido corporal e por determinadas doenças. Um computador traduz o padrão em uma imagem bastante detalhada de partes do corpo. Um material de contraste chamado gadolínio é, muitas vezes, injetado em uma veia antes do exame para mostrar melhor os detalhes.

Exames de RM são um pouco mais desconfortáveis que exames de TC. Primeiro, eles demoram mais – geralmente até uma hora. Segundo, é preciso que você se deite dentro de um tubo estreito que promove o confinamento e pode incomodar pessoas que sofrem de claustrofobia (medo de espaços fechados). Máquinas de RM mais recentes, abertas, algumas vezes podem ajudar nesse sentido caso necessário. A máquina também emite zumbidos e estalos que você pode achar perturbadores. Alguns lugares fornecem fones de ouvido com música para isolá-los.

Exame de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)
Exames de PET envolvem a injeção de glucose (um tipo de açúcar) contendo um átomo radioativo no sangue. Como as células cancerosas do corpo encontram-se em crescimento rápido, elas absorvem grandes quantidades do açúcar radioativo. Uma câmera especial pode, assim, gerar uma imagem de áreas de radioatividade do corpo.

O PET é útil quando seu médico acredita que o câncer pode haver se espalhado, mas não tem conhecimento de onde isso ocorreu. A imagem não é extremamente detalhada como um exame de TC ou RM, mas proporciona informações úteis sobre o corpo todo. Algumas máquinas mais recentes conseguem realizar tanto um exame de PET quanto um exame de TC ao mesmo tempo (exame PET/CT). Isso permite ao radiologista comparar áreas de maior radioatividade no PET com a aparência da mesma área na TC.

Esse exame pode ser utilizado em conjunto com uma mamografia, especialmente na investigação de câncer em linfonodos axilares. Até o momento, a maioria dos estudos mostra que ele não é muito sensível na localização de pequenos depósitos de câncer em linfonodos, ainda que possa localizar os grandes.