Neuroblastoma

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de neuroblastoma podem variar bastante, dependendo do tamanho e da localização do tumor original, da extensão da disseminação para outras partes do corpo e se as células tumorais secretam ou não hormônios.
Muitos dos sinais e sintomas abaixo são mais provavelmente causados por algo diferente de neuroblastoma. Ainda assim, se o seu filho tiver qualquer um destes sintomas, verifique com seu médico de modo que a causa possa ser avaliada e tratada, se necessário.

Sinais ou sintomas causados pelo tumor primário

Um dos sinais mais comuns de um neuroblastoma é a presença de uma protuberância ou massa incomum. Estas são normalmente encontradas no abdômen da criança, causando seu inchaço. A criança pode não querer comer (o que pode levar à perda do peso). Se a criança tiver idade suficiente, ele ou ela pode queixar-se de se sentir cheio ou de ter desconforto ou dor. Mas, a própria protuberância não é em geral sensível ao toque. Massas podem ocorrer também em outros locais como o pescoço.

Algumas vezes, o inchaço provocado por um tumor no abdômen pode afetar partes do corpo que não contêm câncer, especialmente as pernas e, no sexo masculino, o escroto. Isso acontece quando um tumor pressiona ou invade e obstrui os vasos sanguíneos e linfáticos, impedindo os líquidos de circularem de volta para o coração.

Em alguns casos, a pressão de um tumor em crescimento pode afetar a bexiga ou os intestinos da criança, o que pode causar problemas com a micção, diarreia ou constipação.
Se estiver localizado no tórax, o tumor pode pressionar a veia cava superior (a grande veia no tórax que faz o retorno do sangue da cabeça e pescoço para o coração). Isso pode causar inchaço na face, no pescoço, nos braços e na região superior do tórax (às vezes acompanhado por coloração vermelho-azulada da pele). Além disso, pode causar cefaleias, tonturas e uma alteração no nível da consciência se afetar o cérebro. O tumor pode pressionar também a garganta ou a traqueia, o que pode tornar difícil para a criança respirar ou deglutir.
Neuroblastomas que pressionam certos nervos no tórax ou no pescoço podem algumas vezes provocar outros sintomas, como queda palpebral e pupila pequena (a área preta no centro do olho). A pressão sobre outros nervos próximos à coluna vertebral pode afetar a capacidade da criança de sentir ou movimentar os braços ou as pernas.

Sinais ou sintomas causados pela disseminação do tumor

Cerca de dois terços dos casos de neuroblastomas já se disseminaram para outras partes do corpo no momento em que são descobertos.

O neuroblastoma frequentemente se dissemina para os ossos. Uma criança capaz de falar pode queixar-se de dor nos ossos. A dor pode ser tão grande que a criança manca ou se recusa a andar. Caso se dissemine para a coluna, os tumores podem pressionar a medula espinhal e provocar fraqueza, dormência ou paralisia nos braços ou nas pernas. A disseminação para os ossos em torno dos olhos pode levar ao aparecimento de hematoma ao redor dos olhos ou fazer com que um globo ocular se torne ligeiramente proeminente.

A presença de caroços azuis ou roxos que se assemelham a pequenas frutas silvestres (mirtilos) pode ser sinal de disseminação para a pele.

Se o câncer espalhar-se para a medula óssea (a parte interna de certos ossos que produzem células do sangue), a criança pode não ter número suficiente de células vermelhas, brancas ou plaquetas no sangue. Esses déficits de células sanguíneas podem resultar em cansaço, irritabilidade, fraqueza, infecções frequentes e sangramento excessivo de pequenos cortes ou arranhões.

Raramente, grandes tumores podem começar a se romper, levando a uma perda de fatores de coagulação no sangue. O resultado pode ser alto risco de sangramento sério, o que é conhecido como coagulopatia consumptiva e pode ser de risco à vida.

Uma forma especial do neuroblastoma de ampla disseminação (conhecida como estágio 4S) ocorre somente durante os primeiros meses de vida. Nesta forma especial, o neuroblastoma se dissemina para o fígado, para a pele e/ou para a medula óssea (em quantidades pequenas). O fígado pode tornar-se muito grande. Apesar do fato do câncer já estar disseminado quando descoberto, o neuroblastoma em estágio 4S é muito tratável (frequentemente diminuindo ou desaparecendo sozinho), e quase todas as crianças com esta forma de neuroblastoma podem ser curadas.

Sinais ou sintomas causados por hormônios provenientes do tumor

O neuroblastoma é um dos poucos tipos de câncer em crianças que libera hormônios que podem causar problemas em tecidos e órgãos distantes, embora o câncer não tenha se disseminado para estes tecidos ou órgãos. Estes problemas são denominados síndromes paraneoplásicas.

Os sintomas das síndromes paraneoplásicas podem incluir:
•    Diarreia constante
•    Febre
•    Pressão arterial alta (causando irritabilidade)
•    Frequência cardíaca acelerada
•    Avermelhamento (rubor) da pele
•    Sudorese

Um sintoma incomum é denominado síndrome da opsoclonia-mioclonia-ataxia ou dos “olhos e pés dançantes”. Nesta situação, a criança apresenta movimentos oculares irregulares, rápidos (opsoclonia), espasmos musculares semelhantes a torções (mioclonia) e aparenta estar sem coordenação ao ficar em pé ou andar (ataxia). Pode apresentar também dificuldade em falar. Por motivos desconhecidos, tumores de neuroblastoma que podem causar esta síndrome tendem a ser de menor risco à vida do que outras formas da doença.

Como o neuroblastoma é diagnosticado?

Neuroblastomas são em geral descobertos como resultado de sinais ou sintomas que uma criança está apresentando. Se houver suspeita de um tumor, serão necessários testes para confirmar este diagnóstico.

Diagnóstico Precoce

O neuroblastoma pode ser descoberto precocemente?

Pesquisadores têm estudado se a triagem de lactentes para neuroblastoma pode encontrar estes tumores mais precocemente e levar a melhores resultados do tratamento. A triagem é um teste para uma doença, tal como câncer, em pessoas sem sintomas. Uma maneira de triar para neuroblastoma é testar a urina da criança para certas substâncias produzidas por tumores do tipo neuroblastoma (Para maiores informações sobre este teste de urina, ver a seção “Como o neuroblastoma é diagnosticado?”).

Os estudos não concluíram que o rastreamento de neuroblastoma seja útil. O teste em lactentes quando tinham 6 meses de idade não encontrou um número maior de tumores do que o que teria sido normalmente diagnosticado. Porém, a maioria destes tumores pertencia a um tipo que provavelmente desapareceria ou amadureceria em um tumor benigno por si só e que provavelmente nunca causaria quaisquer problemas. A triagem não reduziu o número de casos encontrados em estágios avançados ou salvou vidas.

Além disso, somente a metade das crianças identificadas por testes de triagem como possivelmente tendo neuroblastoma realmente apresenta um tumor que causaria problemas sérios. Esses resultados “falso-positivos” podem assustar desnecessariamente os pais e levar a testes e cirurgias que não seriam precisos em crianças cujos tumores desapareceriam ou amadureceriam por conta própria se deixados sozinhos.

Por esses motivos, a maioria dos especialistas não recomenda a triagem para neuroblastoma em lactentes que não apresentem risco aumentado da doença.

Em situações raras, o neuroblastoma é encontrado antes do nascimento durante uma ultrassonografia, um teste que emprega ondas sonoras para criar uma imagem dos órgãos internos de um feto. Ultrassonografias são geralmente realizadas para estimar a idade de um feto, predizer a data do nascimento e procurar certos defeitos de nascimento comuns. Melhorias na tecnologia do ultrassom ou outros métodos podem levar a testes pré-natais (antes do nascimento) mais precisos para esta doença.

O neuroblastoma é às vezes encontrado acidentalmente em crianças na primeira infância sem quaisquer sintomas durante testes efetuados para descobrir outras doenças da infância. Estas crianças terão geralmente um bom resultado e algumas podem nem mesmo necessitar tratamento.

Contudo, na maioria dos casos, o neuroblastoma é detectado pela primeira vez quando causa certos sintomas que revelam que a criança está doente.

Quais são as principais estatísticas sobre neuroblastoma?

O neuroblastoma é de longe o câncer mais comum em lactentes (abaixo de 1 ano de idade). É responsável por aproximadamente 7% de todos os cânceres infantis. A idade média no momento do diagnóstico é em torno de 1 a 2 anos. Em casos raros, o neuroblastoma é detectado por ultrassom, antes mesmo do nascimento. Quase 90% dos casos são diagnosticados até os 5 anos. O neuroblastoma é extremamente raro em pessoas acima de 10 anos de idade. Em cerca de 2 em 3 casos, a doença já se espalhou (metastizou) para outras partes do corpo quando é diagnosticada.

EXAMES

Exames de Sangue e Urina

Testes de catecolaminas no sangue e na urina
O neuroblastoma pode ser frequentemente constatado pela detecção de catecolaminas no sangue ou na urina. As células nervosas simpáticas normalmente liberam hormônios denominados catecolaminas, como epinefrina (adrenalina) e norepinefrina. Eventualmente o corpo as decompõe em metabólitos (pedaços menores), que então são passados para fora do corpo na urina.

Na maioria dos casos, as células do neuroblastoma produzem catecolaminas suficientes para serem detectadas por exames de sangue ou urina. Os 2 metabólitos de catecolaminas mais frequentemente medidos são:
•    Ácido homovanílico (HVA)
•    Ácido vanilmandélico (VMA)

Outros exames laboratoriais
O médico de seu filho provavelmente pedirá também outros exames de sangue para verificar contagens de células do sangue, a função hepática e renal e o balanço de sais (eletrólitos) no corpo. Uma análise da urina poderá também ser efetuada para verificar a função renal.

Exames por Imagem

Os exames por imagem empregam raios-x, campos magnéticos, ondas sonoras ou substâncias radioativas para criar imagens do interior do corpo. Os exames por imagem podem ser realizados por alguns motivos, incluindo:
•    Ajudar a descobrir se uma área suspeita poderia ser cancerosa
•    Saber o quanto o câncer possa ter se disseminado
•    Ajudar a determinar se o tratamento foi eficaz
A maioria dos pacientes com câncer ou que possam apresentar câncer será submetida a um ou mais destes exames. Pacientes com neuroblastoma são em geral muito jovens, de modo que pode ser difícil realizar alguns destes exames. Pais e equipes médicas precisam ser muito pacientes.

Radiografias
O médico pode pedir uma radiografia torácica ou de outra parte do corpo como exame inicial se uma criança estiver apresentando sintomas, mas sem que esteja claro o que poderia os estar causando. No entanto, as imagens podem não ser suficientemente detalhadas para localizar tumores.

Se o neuroblastoma já tiver sido diagnosticado, radiografias podem ser úteis para examinar se o câncer se espalhou para os ossos. Uma radiografia da cabeça poderá ser efetuada para investigar se o câncer se disseminou para os ossos cranianos. Uma cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) ou cintilografia óssea (descrito abaixo) é geralmente melhor para examinar os ossos no resto do corpo, mas radiografias podem ser utilizadas em lactentes, quando estes exames não forem possíveis. Uma radiografia torácica padrão pode ser realizada, se médicos suspeitarem que o tumor tenha invadido os pulmões, mas uma tomografia computadorizada (TC) ou imagem por ressonância magnética (IRM) podem mostrar a área mais detalhadamente.

Exame de tomografia computadorizada (TC ou CAT)
Os exames por TC representam frequentemente o primeiro teste utilizado para buscar a presença de neuroblastoma no abdômen, na pelve e no tórax.

O exame por TC é um teste com raios-x que produz imagens detalhadas em corte transversal de partes do corpo. Em vez de obter uma única imagem, como uma radiografia regular, o aparelho de TC pode captar muitas imagens à medida que gira em torno de seu/sua filho/filha enquanto ele ou ela estão deitados em uma mesa. Um computador então combina e transforma estas imagens em outras representando fatias da parte do corpo em estudo. Diferentemente de uma radiografia regular, o exame por TC cria imagens detalhadas dos tecidos moles no corpo.

Seu filho pode ter que beber uma solução de contraste e/ou nele ser introduzido um tubo IV (intravenoso) através do qual uma tinta corante é injetada. Isso ajuda a melhorar o contorno das estruturas no corpo. O contraste pode provocar algum rubor (sensação de calor, especialmente na face). Algumas pessoas são alérgicas e apresentam urticária. Raramente, reações mais sérias, como dificuldade de respirar ou pressão arterial baixa, podem ocorrer. Certifique-se de informar ao médico se seu filho sofre de quaisquer alergias ou se já apresentou uma reação a qualquer material de contraste utilizado para radiografias.

Os exames por TC podem demorar mais do que as radiografias regulares, mas não tanto como exames de Ressonância Magnética. Seu filho precisará permanecer sem se mexer em uma mesa, enquanto estes são realizados. Durante o exame, a mesa desliza para dentro e para fora do aparelho, uma máquina em forma de anel que envolve completamente a mesa. Algumas pessoas se sentem um pouco confinadas pelo anel no qual devem permanecer enquanto as imagens estão sendo capturadas. Em alguns casos, seu filho poderá ser sedado (receber medicamento que o torna sonolento), antes do exame, para diminuir a movimentação e ajudar a ter certeza de que as imagens saíram boas.

A TC espiral (conhecida também como TC helicoidal) é utilizada agora em muitos centros médicos. Este tipo de TC emprega uma máquina mais rápida que reduz a dose de radiação e rende imagens mais detalhadas.

Biópsia com agulha guiada por TC
Os exames por TC podem ser utilizados também para guiar com precisão uma agulha de biópsia até um tumor. Para esse procedimento, o paciente permanece na mesa de exame de TC, enquanto o radiologista introduz uma agulha de biópsia através da pele e em direção à massa. Os exames por TC são repetidos até que a agulha esteja no interior da massa. Uma amostra de biópsia por agulha fina ou amostra de biópsia por agulha de calibre maior é então removida e examinada sob um microscópio. Em crianças, este procedimento é sempre efetuado com anestesia geral (em que a criança está adormecida).

Exame de imagem por ressonância magnética (IRM)
Exames de IRM fornecem imagens detalhadas de tecidos moles no corpo. Mas este tipo de exame emprega ondas de rádio e magnetos fortes, em vez de raios-x, de modo que não há radiação envolvida. A energia emitida pelas ondas de rádio é absorvida pelo corpo e então liberada em um padrão formado pelo tipo de tecido do corpo e por certas doenças. Um computador traduz o padrão em uma imagem muito detalhada de partes do corpo. Um material de contraste, denominado gadolínio, pode ser injetado em uma veia antes do exame para visualizar melhor os detalhes.

Os exames de IRM são muito úteis para examinar o cérebro e a medula espinhal. Uma IRM pode ser ligeiramente melhor do que a TC para se avaliar a extensão do neuroblastoma, especialmente em torno da coluna vertebral, mas pode ser mais difícil para a criança.

Os exames de IRM demoram mais do que os da TC, muitas vezes durante até uma hora. Na maioria das máquinas de IRM, seu filho terá que permanecer no interior de um tubo estreito, que produz uma sensação de confinamento e pode ser estressante. Máquinas de IRM mais novas e mais abertas podem representar uma opção em alguns casos, mas ainda exigem que a criança permaneça sem se mexer por longos períodos de tempo. A máquina de IRM produz também um zumbido alto e ruídos tipo estalidos que podem ser perturbadores. Crianças mais jovens frequentemente são medicadas para ajudá-las a se manterem calmas ou mesmo dormirem durante o exame.

Ultrassom
A ultrassonografia emprega ecos de ondas sonoras para produzir imagens de órgãos ou massas internas. Um instrumento semelhante a um pequeno microfone, denominado transdutor, emite ondas de som e captura os ecos à medida que estes rebatem vindos de tecidos do corpo. Os ecos são convertidos por um computador em uma imagem em branco e preto sobre uma tela de computador.

O ultrassom é um exame bastante rápido e fácil que não envolve radiação, sendo este o motivo pelo qual é frequentemente um dos primeiros exames efetuados na suspeita de uma massa interna. No exame de ultrassom, a criança simplesmente deita-se sobre uma mesa (ou os pais seguram a criança), e um técnico move o transdutor sobre pele ao longo da parte do corpo em exame. Em geral, a pele é lubrificada com um gel antes.

Às vezes, um ultrassom é utilizado para descobrir massas no abdômen (Não é utilizado para massas no tórax porque as costelas bloqueiam as ondas sonoras). Esse exame também é capaz de detectar se os rins se tornaram inchados porque o fluxo de saída de urina foi bloqueado por linfonodos aumentados ou por uma massa. O ultrassom pode ser utilizado também para guiar a penetração de agulha de biópsia em um tumor suspeito para coletar uma amostra para testes. É especialmente útil para verificar se os tumores no abdômen estão encolhendo.

Cintilografia com MIBG
Este exame emprega uma forma da substância química metaiodobenzilguanidina (MIBG) que contém uma pequena quantidade de iodo radioativo. A MIBG é semelhante à norepinefrina, um hormônio produzido por células nervosas simpáticas. É injetada em uma veia e percorre a corrente sanguínea e, na maioria dos pacientes, se fixará a células de neuroblastoma em qualquer local no corpo. Diversas horas ou dias mais tarde, o corpo é examinado com uma câmera especial para examinar áreas que capturaram a radioatividade. Isso ajuda aos médicos a dizerem onde o neuroblastoma se encontra e se este já se disseminou para os ossos e/ou outras partes do corpo.

Este exame é preferido por muitos médicos como teste padrão em crianças com neuroblastoma. Pode ser repetido após o tratamento para conferir se este foi eficaz. Além disso, é bom saber se o tumor capta a MIBG porque, em alguns casos, essa molécula radioativa pode ser utilizada (em doses mais altas) para tratar o neuroblastoma (ver a seção “Radioterapia”).

Exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET)
Em exame PET, uma substância radioativa (geralmente um tipo de açúcar relacionado à glicose, conhecido como FDG) é injetada no corpo. A quantidade de radioatividade utilizada é muito baixa. Como as células cancerosas estão crescendo muito rápido, elas absorvem grandes quantidades de açúcar radioativo. Uma câmera especial pode então criar uma imagem de áreas de radioatividade no corpo. A imagem não é finamente detalhada como em um exame de TC ou IRM, mas ainda pode fornecer informações úteis sobre o corpo inteiro.
Algumas máquinas mais modernas são capazes de realizar exame PET e de TC ao mesmo tempo (exame PET/TC). Isso permite que o médico compare áreas de radioatividade mais alta no PET com o aspecto mais detalhado daquela área na TC.

Cintilografia óssea
Um exame ósseo pode ajudar a mostrar se um câncer já possui metástases (disseminou) nos ossos, e pode fornecer uma imagem de todo o esqueleto de uma só vez. O neuroblastoma muitas vezes provoca dano ósseo, o qual uma cintilografia óssea é capaz de encontrar. Este teste era realizado de rotina, mas em alguns centros foi substituído pelo uso de exames com MIBG ou PET.

Neste teste, uma pequena quantidade de material radioativo de baixo nível (tecnécio 99) é injetada em uma veia. A substância se acumula em áreas de osso danificado por todo o esqueleto no decorrer de umas duas horas. Seu filho, então, fica deitado sobre uma mesa por cerca de 30 minutos enquanto uma câmara especial detecta a radioatividade e cria uma imagem do esqueleto. Crianças mais jovens podem receber um medicamento que as ajuda a se manterem calmas ou mesmo dormirem durante o teste.

Áreas de alterações ósseas ativas atraem a radioatividade e aparecem como “locais quentes” no esqueleto. Estas áreas podem sugerir a presença de câncer, mas outras doenças ósseas podem causar também o mesmo padrão. Para distinguir entre essas condições, outros exames de imagem, como radiografias planas ou exames de IRM, ou mesmo uma biópsia óssea poderia ser necessária.

Biópsias
Sinais e sintomas, testes laboratoriais e exames de imagem podem sugerir fortemente um neuroblastoma, mas uma biópsia (retirada de parte do tumor para visualização sob um microscópio e outros testes laboratoriais) é a única maneira para se ter certeza.
Durante uma biópsia, o médico retira uma amostra da massa tumoral. Em adultos, as biópsias são às vezes efetuadas com anestésico local (medicamento que adormece a área), mas em crianças, são mais frequentemente realizadas enquanto a criança está sob o efeito de anestesia geral (dormindo). Existem 2 principais tipos de biópsias:
•    Biópsia incisional (aberta): Este tipo de biópsia é realizado cortando e retirando um pedaço do tumor através de uma abertura na pele.
•    Biópsia com agulha (fechada): Para este tipo de biópsia, uma agulha oca é posicionada através da pele e para dentro do tumor. Se o tumor for profundo dentro do corpo, exames de TC ou por ultrassom podem ser utilizados para guiar a penetração da agulha no tumor.
As amostras da biópsia são então visualizadas sob um microscópio por um patologista.

Alguns casos de neuroblastoma são facilmente reconhecidos quando examinados por médicos com experiência em testar amostras de tumores infantis. Porém, em alguns casos, pode ser difícil a diferenciação entre outros tipos de câncer na infância.

Nessas situações, testes especiais, como imunohistoquímica, precisam ser realizados. Para este teste, uma parte da amostra é tratada com proteínas especiais (anticorpos) que se fixam a substâncias em células de neuroblastoma, mas não de outros cânceres. Substâncias químicas (corantes) são então adicionadas de modo que células contendo estas substâncias mudem de cor e possam ser facilmente vistas sob um microscópio. Isso permite que o patologista saiba que o tumor é um neuroblastoma.

Outros tipos de testes laboratoriais podem ser realizados também em amostras de neuroblastoma para ajudar a determinar a velocidade com a qual o tumor provavelmente crescerá. Alguns destes estão descritos na seção, “Como é feito o estadiamento do neuroblastoma?”.

Aspiração e biópsia de medula óssea
O neuroblastoma muitas vezes se dissemina para a medula óssea (as partes internas esponjosas de certos ossos). Se os níveis sanguíneos ou urinários de catecolaminas estiverem aumentados, então o achado de células cancerosas em uma amostra de medula óssea é suficiente para diagnosticar neuroblastoma (sem obter uma biópsia do tumor principal). Se o neuroblastoma já tiver sido diagnosticado por uma biópsia efetuada em outro local no corpo, o teste na medula óssea é realizado para ajudar a determinar a extensão da doença.

Aspiração e biópsia da medula óssea são realizados geralmente ao mesmo tempo. Na maioria dos casos, as amostras são coletadas da parte posterior de ambos os ossos pélvicos (do quadril).

Para uma aspiração de medula óssea, a criança deita-se sobre uma mesa (sobre o lado ou o abdômen). Depois da limpeza da pele que recobre o quadril, o médico adormece a área e a superfície com anestésico local, o que pode provocar uma picada ou sensação de ardor de curta duração. Mesmo com o anestésico local, a maioria dos pacientes ainda sente alguma dor momentânea quando a medula é retirada. Na maioria dos casos, a criança recebe também outros medicamentos para reduzir a dor ou mesmo para dormir durante o procedimento. Uma agulha oca e fina é então inserida dentro do osso e uma seringa é usada para sugar uma pequena quantidade se medula óssea líquida;

Uma biópsia da medula óssea é geralmente realizada logo depois da aspiração. Um pequeno pedaço de osso e de medula é retirado com uma agulha ligeiramente mais larga, que é torcida enquanto empurrada para penetrar no osso. A biópsia pode causar também alguma rápida dor. Uma vez realizada a biópsia, é aplicada pressão ao local para ajudar a parar qualquer sangramento.

Amostras da medula óssea são enviadas para um laboratório de patologia, onde serão examinadas e testadas quanto à presença de células cancerosas.

MARCADORES DE PROGNÓSTICO

Marcadores prognósticos são características específicas que ajudam a predizer se a previsão de cura da criança é melhor ou pior do que seria prevista apenas pelo estágio. Os marcadores abaixo são empregados para determinar o prognóstico de uma criança.

Histologia do tumor

A histologia do tumor é baseada em como as células do neuroblastoma se parecem sob o microscópico. Tumores que contenham um número maior de células e tecidos com aparência normais tendem a ter melhores prognósticos e são considerados como tendo histologia favorável. Tumores cujas células e tecidos aparentem mais anormais sob um microscópico tendem a ter prognóstico mais desfavorável e são identificados como portadores de histologia desfavorável.

Idade

Crianças mais jovens (abaixo de 12-18 meses) são mais prováveis de serem curadas do que crianças de mais idade.

Ploidia do DNA

A quantidade de DNA em cada célula, conhecida como ploidia, pode ser medida por técnicas laboratoriais especiais, como citometria de fluxo e citometria de imagem. Células de neuroblastoma com aproximadamente a mesma quantidade de DNA que células normais são classificadas como diploides. Células com quantidades aumentadas de DNA são denominadas hiperdiploides.

Em lactentes, células hiperdiploides tendem a ser associadas com estágios mais precoces da doença, respondem melhor à quimioterapia e geralmente predizem um prognóstico (resultado) mais favorável do que células diploides.

Amplificações do gene MYCN

MYCN é um oncogene, um gene que é importante para regulação do crescimento celular. Alterações destes genes podem fazer com as células cresçam e se dividam muito rapidamente, tal como ocorre com células cancerosas.

Pesquisadores descobriram que neuroblastomas com cópias demais (amplificação) do oncogene MYCN tendem a crescer mais rapidamente e são menos propensos ao amadurecimento. O prognóstico de crianças cujos neuroblastomas apresentam esta característica tende a ser pior do que o de outras crianças com neuroblastoma.

Outros marcadores

Estes marcadores não são utilizados para ajudar a determinar grupos de risco neste momento (ver abaixo), mas ainda são importantes e podem influenciar a decisão médica sobre o modo de tratamento de uma criança com neuroblastoma.

Citogenética: Neste teste laboratorial, o número de cromossomos em cada célula é contado sob um microscópio, e as anormalidades cromossômicas são descritas. Células normais possuem 46 cromossomos (2 conjuntos de 23), os quais são formados por DNA e proteína. Neuroblastomas com números normais de cromossomos tendem a crescer e se espalhar mais rapidamente do que aqueles com cromossomos extras.

Células que têm certas partes dos cromossomos 1 ou 11 faltando (conhecidas como deleções 1p ou deleções 11q), também podem predizer um prognóstico menos favorável. Acredita-se que estas partes de cromossomos, que estão ausentes em muitos pacientes com neuroblastoma, possam conter importantes genes supressores de tumor, porém mais estudos são necessários para confirmar esse dado.

Ter uma parte extra do cromossomo 17 (ganho 17q) também está vinculado a um pior prognóstico. Isso provavelmente significa que existe um oncogene nesta parte do cromossomo 17.

Compreender a importância de deleções/ganhos em cromossomos é uma área ativa da pesquisa sobre neuroblastomas.

Receptores de neurotrofinas (fator de crescimento neural): Estas substâncias estão presentes sobre a superfície de células nervosas normais e em algumas células de neuroblastoma. Elas normalmente permitem que as células reconheçam neurotrofinas – substâncias químicas semelhantes a hormônios que ajudam as células normais a amadurecerem.

Neuroblastomas que contenham mais de certos receptores de neurotrofinas, especialmente o receptor de crescimento neural denominado TrkA, podem ter melhor prognóstico.

Marcadores séricos: Níveis séricos (do sangue) de certas substâncias podem ser utilizados para ajudar a predizer o prognóstico.

Células de neuroblastoma liberam ferritina, uma substância química que integra de modo importante o metabolismo normal do ferro no corpo, no sangue. Pacientes com altos níveis de ferritina tendem a ter pior prognóstico.

Enolase neuronal específica (NSE) e desidrogenase láctica (LDH) são produzidas por diversos tipos de células normais, bem como por células do neuroblastoma. Níveis elevados de NSE e LDH no sangue são muitas vezes associados com pior previsão em crianças com neuroblastoma.

Uma substância na superfície de muitas células nervosas, conhecida como gangliosídeo GD2, está frequentemente aumentada no sangue de pacientes com neuroblastoma. Embora a utilidade de GD2 para predizer prognósticos seja desconhecida, este pode vir a ser mais útil em tratar o neuroblastoma (ver a seção, “Quais são as novidades na pesquisa e no tratamento do neuroblastoma?”).

Como o neuroblastoma é tratado?

Estas informações representam as opiniões dos médicos e enfermeiros que atuam no Conselho Editorial do Banco de Dados de Informação sobre Câncer da American Cancer Society. Estas opiniões estão fundamentadas na interpretação que fazem de estudos publicados em periódicos médicos, bem como em sua própria experiência profissional.
As informações sobre o tratamento neste documento não se destinam a ser orientação médica que substitua a especialização e o juízo de sua equipe para o tratamento de câncer. A intenção pretendida é ajudar você e a sua família na tomada de decisões esclarecidas, junto com seu médico.

Seu médico pode ter motivos para sugerir um plano de tratamento diferente destas opções terapêuticas gerais. Não hesite em lhe fazer perguntas sobre suas opções de tratamento.
Tratar neuroblastoma é complexo e muitas vezes requer o conhecimento específico de  diferentes médicos, enfermeiros e de outros profissionais de saúde. Oncologistas pediátricos, cirurgiões, radio-oncologistas e enfermeiros com especialização em oncologia se reunirão para planejar o tratamento mais eficaz.

A abordagem para o tratamento de neuroblastoma depende do estágio do câncer, da idade da criança e de outros fatores, como os marcadores prognósticos citados previamente. Os tipos de tratamento utilizados podem incluir:
•    Cirurgia
•    Quimioterapia
•    Terapia com retinoides
•    Radioterapia
•    Quimioterapia/radioterapia em alta dose e transplante de células-tronco
•    Imunoterapia

Em muitos casos, mais de um tipo de tratamento é necessário.

As poucas seções seguintes descrevem os tipos de tratamento utilizados para neuroblastomas. A esta se segue uma discussão sobre quando estes tratamentos são utilizados em diferentes situações.

Biópsia cirúrgica (aberta)

Antes que o tratamento se inicie, os médicos podem efetuar uma biópsia cirúrgica para retirar amostras do tumor a serem examinadas sob um microscópico e para outros testes laboratoriais. Se o tumor estiver situado no abdômen, o cirurgião poderá efetuar a biópsia com o auxílio de um laparoscópio. Este instrumento é um tubo fino e longo com uma câmara de vídeo diminuta na extremidade. É inserido no abdômen através de uma pequena incisão para permitir ao cirurgião visualizar o interior. O cirurgião faz então uma segunda pequena incisão para atingir o interior do abdômen com instrumentos finos e longos e retirar um pequeno pedaço de tumor.

Cirurgia

A cirurgia pode ser utilizada tanto para diagnosticar como para tratar o neuroblastoma. Para tumores menores que não se disseminaram, a cirurgia é frequentemente o único tratamento que é necessário.

Cirurgia como tratamento

Depois que o neuroblastoma é diagnosticado, a cirurgia é muitas vezes utilizada para tentar remover tanto tumor quanto possível. Em alguns casos, a cirurgia consegue retirar o tumor inteiro e levar à cura.

Durante a operação, o cirurgião cuidadosamente procura por sinais de disseminação do tumor para outros órgãos. Linfonodos próximos (pequenas coleções de células do sistema imune para as quais com frequência o tumor primeiro se espalha) são retirados e examinados sob um microscópico para detectar células cancerosas.

Se possível, o cirurgião removerá o tumor inteiro. Isso é menos provável ser possível se o tumor estiver próximo de estruturas vitais ou envolvido em torno de grandes vasos sanguíneos. Mesmo se o tumor não puder ser completamente extraído, o tratamento com quimioterapia (e às vezes radioterapia), depois da retirada da maior parte do câncer, pode resultar em cura. Algumas vezes, a cirurgia é repetida depois de outros tratamentos (quimioterapia e/ou radioterapia) para verificar os resultados da terapia e para retirar qualquer câncer restante se possível. Se o tumor for muito grande, quimioterapia pode ser empregada antes da cirurgia. Com isso, o tumor pode retrair-se e facilitar a sua remoção completa.

Possíveis riscos e efeitos colaterais da cirurgia

Tal como acontece com todas as formas de tratamento, a cirurgia acarreta alguns riscos de complicações. Estas dependem da localização e da extensão da operação e da saúde prévia da criança. Complicações sérias, embora raras, podem incluir problemas com a anestesia, sangramento excessivo, infecções na ferida e dano a vasos sanguíneos, rins, outros órgãos ou a nervos. A maioria das crianças sentirá alguma dor por um tempo após a operação, mas isso pode em geral ser rapidamente ajudado com medicamentos se necessários.

Imunoterapia

Anticorpos monoclonais são versões produzidas pelo homem de proteínas do sistema imune, cuja produção pode ser direcionada para atacar um alvo muito específico. Essas moléculas podem ser injetadas no sangue para buscar e atacar células cancerosas.

Um anticorpo monoclonal, denominado ch.14.18, foi desenvolvido para atacar o gangliosídeo GD2, uma substância encontrada na superfície de muitas células de neuroblastoma. Este anticorpo é administrado muitas vezes junto com citocinas (hormônios do sistema imune), como GM-CSF e interleucina-2 (IL-2). Essa combinação pode ajudar o sistema imune de seu filho a reconhecer e destruir células do neuroblastoma.

Este anticorpo faz parte agora do tratamento de rotina para muitas crianças com neuroblastoma de alto risco, frequentemente depois de um transplante de células-tronco.

Possíveis efeitos colaterais

Os efeitos colaterais de ch.14.18 podem incluir dor neuropática, extravasamento de líquido no corpo (que pode leva abaixar a pressão arterial, acelerar a frequência cardíaca, dificultar a respiração e provocar inchaço) e reações alérgicas.

Quimioterapia

A quimioterapia emprega medicamentos contra câncer, geralmente administrados na veia (intravenoso). Os medicamentos penetram na corrente sanguínea e circulam por todo o corpo para atingir e destruir as células de câncer. Isso torna a quimioterapia útil para tratar neuroblastoma que tenha se disseminado para os linfonodos, a medula óssea, o fígado, os pulmões ou outros órgãos.

Algumas crianças com neuroblastoma são tratadas com quimioterapia, administrada antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante) ou depois da cirurgia (quimioterapia adjuvante). Em outros casos, especialmente quando o câncer já se espalhou demais para ser completamente removido por cirurgia, a quimioterapia é o principal tratamento.

A maioria das crianças com neuroblastoma necessitará se submeter à quimioterapia. Na maior parte dos casos, diversos medicamentos são fornecidos. Os principais medicamentos utilizados para tratar crianças com neuroblastoma incluem:
•    Ciclofosfamida ou ifosfamida
•    Cisplatina ou carboplatina
•    Vincristina
•    Doxorrubicina (Adriamicina)
•    Etoposídeo
•    Topotecano

A combinação mais comum de medicamentos para tratar neuroblastoma consiste em carboplatina (ou cisplatina), ciclofosfamida, doxorrubicina e etoposídeo, mas outros podem ser utilizados. Para crianças no grupo de alto risco, combinações maiores de medicamentos são utilizadas, e suas doses são mais altas, e que podem ser seguidas por transplante de células-tronco (este procedimento está descrito mais adiante).

Os médicos administram a quimioterapia em ciclos, o que consiste em tratamento em uns poucos dias consecutivos, seguido por um período de tempo sem tratamento para permitir que o corpo se recupere. Os ciclos são tipicamente repetidos a cada 3 ou 4 semanas. A duração total do tratamento depende do grupo de risco ao qual a criança pertence – grupos de risco mais alto requerem em geral tratamento mais longo.

Possíveis efeitos colaterais da quimioterapia

Medicamentos quimioterápicos atuam atacando células em rápida divisão, sendo este o motivo porque atuam contra células cancerosas. Porém, outras células no corpo, como aquelas presentes na medula óssea, no revestimento da boca e dos intestinos e os folículos pilosos, também se dividem rapidamente. Estas células provavelmente serão também afetadas pela quimioterapia, o que leva a efeitos colaterais.

Crianças parecem ter vantagem sobre adultos no que diz respeito à quimioterapia. Os efeitos colaterais que sofrem tendem a ser menos graves e sua recuperação, mais rápida. Um benefício resultante é que os médicos podem administrar doses altas de quimioterapia, necessárias para eliminar o tumor.

Os efeitos colaterais da quimioterapia dependem do tipo e da dose de medicamentos e da duração de tempo na qual são tomados. Efeitos colaterais gerais de medicamentos quimioterápicos podem incluir:
•    Queda de cabelo
•    Feridas na boca
•    Perda de apetite
•    Náusea e vômitos
•    Diarreia
•    Maior chance de sofrer infecções (que se deve a baixas contagens de leucócitos)
•    Facilidade em se machucar e sangrar
•    Fadiga (que se deve a baixas contagens de hemácias)

A maioria destes efeitos colaterais é de curta duração e tende a desaparecer depois que o tratamento é finalizado. Com frequência, existem maneiras para diminuir estes efeitos colaterais. Por exemplo, podem ser fornecidos medicamentos que ajudem a prevenir ou a reduzir a náusea e os vômitos. Certifique-se de discutir quaisquer dúvidas que tenha sobre efeitos colaterais com a equipe de tratamento do câncer.

Junto com os efeitos listados acima, alguns outros são específicos de certos medicamentos:
Ciclofosfamida e ifosfamida podem provocar lesões na bexiga. Essa ocorrência pode ser evitada ou minimizada administrando estes medicamentos com bastante líquido e incluindo um medicamento denominado mesna, que ajuda a proteger a bexiga. Estes medicamentos são capazes também de danificar os ovários ou os testículos e podem afetar a fertilidade (a capacidade de procriar).

Doxorrubicina pode causar lesão ao coração. Os médicos tentam reduzir esse risco tanto quanto possível ao não administrarem mais do que as doses recomendadas de doxorrubicina e verificando o coração com um exame denominado ecocardiograma (um ultrassom do coração) durante o tratamento. Este medicamento pode provocar também lesão na pele se extravasar da veia durante a administração.

Cisplatina e carboplatina podem afetar os rins. Fornecer bastante líquido pode ajudar a reduzir esse risco. Estes medicamentos podem afetar também a audição em alguns casos. Esse problema pode ser verificado pelo médico de seu filho com testes de audição (audiogramas) durante ou depois do tratamento.

Vincristina pode provocar lesões nos nervos. Alguns pacientes podem sentir formigamento e dormência, especialmente nas mãos e nos pés.

Em alguns casos, a quimioterapia pode ter também efeitos colaterais em prazo mais longo. Por exemplo, alguns medicamentos utilizados para tratar neuroblastoma podem aumentar o risco do desenvolvimento mais tardio de leucemia mieloide aguda (LMA), um tipo câncer do sangue. Embora seja sério, este risco não é comum, e a importância da quimioterapia no tratamento do neuroblastoma supera de longe este risco. Para mais informações sobre os possíveis efeitos do tratamento em longo prazo, ver a seção “O que acontece depois do tratamento para o neuroblastoma?”

Quimioterapia/Radioterapia

Quimioterapia/radioterapia em altas doses e transplante de células-tronco para neuroblastoma

Este tipo de tratamento é frequentemente utilizado em crianças com neuroblastoma de alto risco, que provavelmente não serão curadas com outros tratamentos. Este tratamento envolve administrar altas doses de quimioterapia (mais altas do que poderiam ser fornecidas com segurança de outra forma) e/ou de radioterapia (irradiação de corpo inteiro ou MIBG em alta dose) e, em seguida, repor as células da medula óssea do corpo, que foram mortas pelo tratamento. No passado, este tipo de tratamento era comumente designado transplante de medula óssea.

A medula óssea é a parte interna esponjosa de alguns ossos, onde novas células vermelhas, brancas e plaquetas são formados. As células vermelhas transportam oxigênio para todas as partes do corpo. As células brancas fazem parte do sistema imune, que combate as infecções. As plaquetas são necessárias para interromper o sangramento causado por cortes e arranhões.

A quimioterapia e alguns tipos de radiação podem afetar células-tronco formadoras de sangue na medula óssea (Estas são as células que produzem os diferentes tipos de células sanguíneas). Embora possam ser mais eficazes em tratar tumores, os tratamentos mais intensos não podem ser fornecidos, pois poderiam causar dano grave à medula óssea, levando a déficits de células sanguíneas que acarretam risco à vida.

Os médicos tentam contornar este problema, administrando à criança uma infusão de células-tronco formadoras de sangue depois do tratamento. Este procedimento é conhecido como transplante de células-tronco do sangue periférico (PBSCT).

O que o procedimento envolve

A primeira etapa em um PBSCT é coletar, ou “colher”, as células-tronco produtoras de sangue da própria criança para utilizar mais tarde. No passado, as células-tronco eram frequentemente coletadas da medula óssea da criança, o que exigia perfurar pequenos orifícios em certos ossos. Contudo, os médicos descobriram que células-tronco podem ser coletadas da corrente sanguínea durante um procedimento conhecido como aférese. O procedimento é semelhante a doar sangue, mas em vez do sangue ir para uma bolsa coletora, via para uma máquina especial que filtra e retira as células-tronco e devolve as outras partes do sangue de volta para o corpo da pessoa. Esse processo pode ser repetido durante alguns dias. As células-tronco são então congeladas até o transplante.

Depois das células-tronco terem sido coletadas, a criança recebe quimioterapia em alta dose. Isso destrói as células cancerosas no corpo, mas também as células normais na medula óssea. Quando o tratamento é concluído, as células-tronco do paciente são descongeladas e devolvidas para o corpo em um processo semelhante a uma transfusão normal de sangue. As células-tronco viajam através da corrente sanguínea e se alojam na medula óssea. Durante as 3 ou 4 semanas seguintes, as células-tronco começam a produzir novas células sanguíneas sadias na medula óssea.

Até que isso ocorra, a criança está em alto risco de infecção por apresentar baixa contagem de leucócitos, bem como de sangramento por baixa contagem de plaquetas. Medidas de proteção são adotadas, para evitar a ocorrência de infecções, como filtros de ar especiais no quarto de hospital e fazer com que os visitantes vistam roupas protetoras. Transfusões de sangue e de plaquetas e tratamento com antibióticos IV podem ser utilizados também para ajudar a prevenir ou tratar infecções ou problemas de sangramento.

Os pacientes geralmente permanecem no hospital em isolamento visando proteção (vigilância contra a exposição a germes), até que parte de sua contagem de células brancas (conhecida como a contagem absoluta de neutrófilos ou CAN) se eleve para acima de 500. A alta do hospital pode ser permitida quando a contagem absoluta de neutrófilos estiver próxima de 1.000. A criança é então acompanhada em uma clínica ambulatorial quase todos os dias por muitas semanas. As contagens de plaquetas muitas vezes demoram mais para retornarem a um nível seguro, portanto, as transfusões de plaquetas podem ser administradas no acompanhamento ambulatorial.

O transplante de células-tronco é um tratamento complexo. Se o médico considerar que seu filho possa se beneficiar de um transplante, o melhor lugar a ser realizado é em um centro de câncer reconhecido nacionalmente, onde a equipe possui experiência em realizar o procedimento e controlar o período de recuperação.

Possíveis efeitos colaterais

Possíveis complicações e efeitos colaterais precoces podem ser sérios e são basicamente os mesmos que os causados por quimioterapia (ver a seção “Quimioterapia” deste documento) ou radioterapia em alta dose. Os efeitos colaterais devem-se ao dano à medula óssea e a outros tecidos do corpo que se dividem rapidamente. Estes efeitos podem incluir baixas contagens de células sanguíneas (acompanhadas por cansaço e risco aumentado de infecção e sangramento), náusea, vômitos, perda de apetite, feridas na boca e queda de cabelos, entre outros.

Um dos efeitos imediatos mais comuns e sérios é maior risco de infecção. Antibióticos são frequentemente administrados para tentar prevenir essa ocorrência. Outros efeitos colaterais, como baixa contagem de hemácias e de plaquetas, podem exigir transfusões de derivados do sangue ou outros tratamentos.

Algumas complicações e efeitos colaterais podem persistir por longo tempo ou podem não ocorrer até anos depois do transplante. Por exemplo, o tratamento pode afetar o desenvolvimento ósseo, a fertilidade ou níveis hormonais, e pode aumentar o risco de desenvolver outro câncer mais tarde na vida. Certifique-se de conversar com o médico de seu filho antes do transplante para informar-se sobre possíveis efeitos tardios que seu filho pode apresentar.

Radioterapia

A radioterapia emprega raios ou partículas de alta energia para eliminar as células cancerosas. A radiação é, às vezes, uma parte necessária do tratamento, mas em virtude dos possíveis efeitos colaterais tardios em crianças, é evitada quando possível. Dois tipos de radioterapia podem ser utilizados para tratar crianças com neuroblastoma.

– Radioterapia por feixe externo

Este tipo de radioterapia focaliza a radiação sobre o câncer a partir de uma fonte fora do corpo. Existem diversas situações nas quais este tipo de radioterapia poderia ser utilizado:
•    Para destruir células do neuroblastoma que permanecem depois da cirurgia e quimioterapia
•    Para tentar reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia, tornando mais fácil sua extração no procedimento cirúrgico
•    Para tratar tumores maiores que estejam causando problemas sérios (como dificuldade em respirar) e que não respondem rapidamente à quimioterapia
•    Como parte do esquema terapêutico (junto com quimioterapia em alta dose) antes de um transplante de células-tronco em crianças com neuroblastoma de alto risco
•    Para ajudar a aliviar a dor causada por neuroblastoma avançado

A radiação é direcionada tipicamente ao próprio tumor, mas em alguns caso pode também visar outras partes do corpo para reduzir o risco de disseminação do câncer. Quando administrada por todo o corpo, a radiação é conhecida como irradiação de corpo inteiro (ICI).

Antes que o tratamento inicie, a equipe da radiação obtém medidas cuidadosas com auxílio de exames de imagem, tais como exames de IRM, para determinar os ângulos corretos para direcionar os feixes de radiação e a dose apropriada de radiação.

A radioterapia é muito semelhante a submeter-se a uma radiografia, mas a dose de radiação é muito mais alta. Para cada sessão, seu filho deita-se sobre uma mesa especial enquanto uma máquina administra a radiação a partir de um ângulo preciso. O tratamento não é doloroso.
A duração real do tratamento é de somente alguns minutos, mas o tempo para preparação – posicionar corretamente seu filho para o tratamento – geralmente dura mais. Crianças pequenas podem receber medicamentos que as façam dormir de modo que não se movam durante o tratamento. O número de sessões de radioterapia dependerá da situação.
Possíveis efeitos colaterais: Os efeitos colaterais da radioterapia dependem da dose e do alvo ao qual a radiação é direcionada.

Efeitos colaterais em curto prazo da radioterapia externa podem incluir reações cutâneas leves, náusea, diarreia ou cansaço. Com frequência, estes efeitos desaparecem em pouco tempo. Converse com o médico de seu filho sobre os possíveis efeitos colaterais, pois existem maneiras para aliviar alguns destes. A radiação pode também fazer com que os efeitos colaterais da quimioterapia piorem.

A radioterapia pode interferir com o crescimento de tecidos sadios do corpo, inclusive dos ossos, e pode aumentar o risco de desenvolver outros cânceres mais tarde. A fim de diminuir o risco de efeitos sérios tardios provocados pela radiação, os médicos tentam usar a dose mais baixa de radioterapia que seja ainda eficaz.

– Radioterapia com MIBG

Como descrito na seção “Como o neuroblastoma é diagnosticado?”, MIBG é uma substância química semelhante à norepinefrina, a qual é produzida por células nervosas simpáticas. Uma forma levemente radioativa de MIBG é às vezes injetada na corrente sanguínea como parte de um teste de imagem para identificar células de neuroblastoma no corpo.

Uma forma mais altamente radioativa de MIBG é utilizada também para tratar alguns pacientes com neuroblastoma avançado, muitas vezes junto com outros tratamentos. Uma vez injetado na corrente sanguínea, o MIBG vai para os sítios de tumores em qualquer local no corpo, onde libera sua radiação. A criança necessitará permanecer em uma sala especial por alguns dias depois da injeção, até que a maior parte da radiação tenha deixado o corpo.
Possíveis efeitos colaterais: A terapia com MIBG pode causar às vezes náusea e vômitos. Além disso, pode reduzir a contagem de células do sangue por seus efeitos sobre a medula óssea. Em casos raros, pode elevar a pressão arterial por um curto período de tempo. Por conter iodo, o MIBG pode se acumular na glândula tireoide no pescoço, capaz de resultar às vezes em níveis baixos do hormônio da tireoide no corpo.

Terapia com retinoides para neuroblastoma

Retinoides são substâncias químicas que são relacionadas com a vitamina A. São conhecidos como agentes de diferenciação por acreditar-se que ajudem algumas células cancerosas a amadurecerem (diferenciarem-se) em células normais.

Em crianças com neuroblastoma de alto risco, o tratamento com um retinoide denominado ácido 13-cis retinoico (isotretinoína) reduz o risco de recorrência após quimioterapia em alta dose e transplante de células-tronco. A maioria dos médicos recomenda 6 meses de ácido 13-cis retinoico (tomado em forma de cápsula) uma vez concluído o transplante.

Pesquisadores estão atualmente tentando desenvolver retinoides mais eficazes e definir a função exata dessa abordagem no tratamento do neuroblastoma.

Possíveis efeitos colaterais

O efeito colateral mais comum do ácido 13-cis retinoico é o ressecamento e fissuramento dos lábios. Pele e olhos ressecados são possíveis também, como o são sangramentos nasais e alterações nas unhas.

Tratamento por Grupo

Tratamento de neuroblastoma por grupo de risco

O tratamento para neuroblastoma baseia-se em grande medida no grupo ao qual uma criança se enquadre.

Baixo risco

Crianças em baixo risco frequentemente requerem somente cirurgia como o único tratamento. Mesmo em casos em que alguma parte do neuroblastoma é deixada atrás depois da cirurgia, a criança pode ser vigiada cuidadosamente sem tratamento adicional porque o tumor restante muitas amadurecerá ou desaparecerá por sua própria conta.

A quimioterapia é tipicamente administrada depois da cirurgia se muito do tumor não puder ser removido ou se este apresentar algumas características desfavoráveis. Um esquema quimioterápico comum é uma combinação de carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina e etoposídeo. Porém, outras combinações poderão ser utilizadas.

Para aquelas poucas crianças com sintomas provocados por um tumor que não pode ser tratado de modo seguro imediatamente com cirurgia, um ciclo curto de quimioterapia poderia ser administrado. Por exemplo, se o tumor estiver pressionando a medula espinhal ou afetando a respiração, a quimioterapia pode ser utilizada para encolher o tumor e controlar os sintomas. A radioterapia pode ser necessária se a quimioterapia não retrair o tumor com a velocidade necessária.

Lactentes com a doença no estágio 4S e sem sintomas podem muitas vezes ser vigiados cuidadosamente sem tratamento, uma vez que estes cânceres tipicamente amadurecem ou desaparecem sozinhos. Se o tumor fizer com que o fígado aumente de volume, o que pode acarretar risco à vida para lactantes muito jovens, quimioterapia menos intensa pode ser utilizada para encolher o tumor. A radioterapia pode ser utilizada se a quimioterapia não retrair de imediato o fígado.

Risco intermediário

A cirurgia é uma parte importante do tratamento para crianças em risco intermediário, mas, raramente é suficiente sozinha. Tipicamente, são administrados de 4 a 8 ciclos (em torno de 12 a 24 semanas) de quimioterapia às crianças antes ou depois da cirurgia. Os medicamentos quimioterápicos utilizados são normalmente os mesmos que para a doença de baixo risco, embora as doses possam ser mais altas. A radioterapia pode ser empregada se a quimioterapia não surtir efeito.

Se quimioterapia for utilizada antes da cirurgia, uma “cirurgia de revisão” poderá ser realizada para examinar se há qualquer resto do câncer e, se presente, retirá-lo se possível. Esse procedimento pode ser seguido por radioterapia, se necessário.

Alto risco

Crianças em alto risco requerem tratamento mais agressivo, o que frequentemente inclui uma combinação de quimioterapia, cirurgia e radiação. O tratamento é muitas vezes dividido em 3 fases.

Indução: A meta desta fase é fazer com que o câncer entre em remissão, destruindo ou retirando tanto do tumor quanto possível. O tratamento em geral se inicia com quimioterapia, empregando mais medicamentos e a doses mais altas do que é utilizado em outros grupos de risco. A cirurgia pode ser realizada em seguida para tentar retirar quaisquer tumores que sejam ainda visíveis.

Consolidação: Nesta fase, o tratamento é mais intensivo para tentar se livrar de quaisquer células cancerosas que restem no corpo. Quimioterapia em alta dose é administrada (muitas vezes junto com radioterapia), seguido por transplante de células-tronco.

Manutenção: Esta fase de tratamento é fornecida para tentar reduzir a probabilidade de que o câncer retorne. O medicamento retinoide, ácido 13-cis retinoico (isotretinoína) é frequentemente administrado por 6 meses, depois que os outros tratamentos tiverem concluído. Adicionalmente, imunoterapia com o anticorpo monoclonal ch14.18, junto com citocinas ativadoras do sistema imune (GM-CSF e IL-2) são com frequência administrados também.

Terapia Complementar

Terapias complementares e alternativas para neuroblastoma

Quando seu filho tem câncer, você provavelmente ouvirá muitas maneiras para tratar seu câncer ou para aliviar sintomas que seu médico não tenha citado. Todos, de amigos e família a grupos na Internet e sites na Rede, podem oferecer ideias para o quê poderia ajudá-lo. Esses métodos podem incluir vitaminas, fitoterápicos e dietas especiais, ou outros como acupuntura ou massagem, para citar alguns. Consulte sempre o médico responsável pelo tratamento antes de qualquer ação.

O que são exatamente terapias complementares e alternativas?

Nem todos usam estes termos da mesma maneira, e são utilizados para se referirem a muitos diferentes métodos, de modo que podem provocar confusão. Utilizamos complementar para nos referirmos a tratamentos que são utilizados juntos com seu tratamento médico regular. Tratamentos alternativos são utilizados em vez de um tratamento médico do doutor.

Métodos complementares: A maioria dos métodos de tratamento complementar não é oferecida como uma cura para o câncer. São empregados, principalmente, para ajudar a pessoa com câncer a se sentir melhor. Alguns dos métodos que são utilizados junto com o tratamento regular são: arteterapia e terapia com brincadeiras para reduzir o estresse; acupuntura para ajudar a aliviar a dor; ou chá de hortelã para aliviar a náusea. Alguns métodos complementares são conhecidos por ajudar, enquanto outros não foram testados. Alguns foram comprovados não ser úteis, e uns poucos demonstraram mesmo serem nocivos.

Tratamentos alternativos: Tratamentos alternativos podem ser oferecidos como curas para o câncer. A segurança e a eficácia destes tratamentos não foram comprovadas em estudos clínicos. Alguns destes métodos podem representar um perigo, ou terem efeitos de risco à vida. Mas o maior perigo na maioria dos casos é que seu filho pode perder a oportunidade de ser ajudado pelo tratamento médico padrão. Atrasos ou interrupções em tratamento médicos podem permitir mais tempo ao câncer para crescer e tornar menos provável que o tratamento ajude.

Descobrindo mais

É fácil ver o motivo porque pais com filhos portadores de câncer consideram métodos alternativos. Você quer fazer tudo que pode para ajudar a combater o câncer, e a ideia de um tratamento sem ou com poucos efeitos colaterais parece ser fantástica. Às vezes, tratamentos médicos como a quimioterapia podem ser difíceis de fazer, ou podem demorar muito para funcionar. Mas, a verdade é que a maioria destes tratamentos alternativos não foi testada e comprovou funcionar no tratamento de câncer.

Ao considerar as opções de seu filho, abaixo, são apresentados 3 importantes passos que você pode tomar:
•    Procure por “sinais de alerta” que sugiram fraude. O método promete curar todos ou quase todos os cânceres? Disseram-lhe para não usar tratamentos médicos regulares? O tratamento é “secreto” e somente pode ser administrado por certos profissionais ou em outro país?
•    Converse com o médico ou o enfermeiro de seu filho sobre qualquer método que você esteja considerando.

A escolha é sua

A decisão sobre como tratar seu filho é sempre sua. Se você quiser usar um tratamento fora do padrão, aprenda tudo que possa sobre o método e converse com o médico de seu filho a respeito. Com boas informações e o suporte da equipe de tratamento de saúde, você pode ser capaz de usar com segurança os métodos que possam ajudar ao mesmo tempo em que evitar aqueles que poderiam ser prejudiciais.

NEUROBLASTOMA RECORRENTE

Neuroblastoma recorrente – E se o neuroblastoma voltar?

Infelizmente, às vezes, o neuroblastoma pode retornar após a terapia inicial. Isso é conhecido como recorrência ou recidiva. O tratamento nesse ponto dependerá de muitos fatores, inclusive o grupo de risco inicial, o local onde o câncer recorre e quais tratamentos foram utilizados.

Para neuroblastomas de risco intermediário ou baixo cuja recorrência seja na mesma área em que iniciaram, pode ser eficaz cirurgia associada ou não com quimioterapia.

Para cânceres de risco mais alto ou aqueles que recorrem em partes distantes do corpo, o tratamento é geralmente mais intenso, e poderá incluir uma combinação de quimioterapia, cirurgia e radioterapia (como radioterapia com MIBG). A quimioterapia poderia incluir medicamentos que não foram utilizados durante o tratamento inicial. Em alguns casos de recidiva, tratamento intensivo com quimioterapia/radioterapia em alta dose, seguido por transplante de células-tronco, pode ser utilizado. Considerando que estes cânceres são de difícil tratamento, testes clínicos de tratamentos experimentais, como anticorpos monoclonais ou novos medicamentos anticâncer, podem ser outra opção razoável (Ver a seção, “Quais são as novidades na pesquisa e no tratamento do neuroblastoma?”).

CUIDADOS PÓS TRATAMENTO

O que acontece após o tratamento para o neuroblastoma?

Muitas crianças com neuroblastoma têm uma boa probabilidade de sobrevida duradoura depois do tratamento.

Após o tratamento para o neuroblastoma, as principais preocupações para a maioria das famílias são os efeitos imediatos e tardios do tumor e de seu tratamento, e preocupações sobre a possível recorrência do tumor.

É certamente compreensível querer colocar para trás o tumor e seu tratamento e retornar a uma vida que não gire em torno de câncer. Mas, é importante perceber que os cuidados de acompanhamento representam uma parte central do processo que oferece a seu filho a melhor oportunidade para recuperação e sobrevida longa.

Exames de acompanhamento

Após o tratamento, o médico provavelmente pedirá testes de acompanhamento, os quais poderão incluir testes laboratoriais e testes de imagem (exames com MIBG, exames de PET, ultrassom, exames de TC e/ou exames de IRM) para verificar se há qualquer tumor restante. Os testes realizados dependerão do grupo de risco, do tamanho e da localização do tumor e de outros fatores.

Tendo em vista que há uma probabilidade de que o câncer possa retornar após o tratamento inicial, é muito importante manter todos os compromissos de acompanhamento e relatar imediatamente quaisquer novos sintomas ao médico de seu filho. A equipe do tratamento de saúde discutirá com você um cronograma de acompanhamento, inclusive quais testes devem ser realizados e qual com frequência. Visitas ao médico, testes laboratoriais e exames de imagem para averiguar sinais de recorrência são efetuados mais frequentemente no início. Se nada anormal é encontrado, o tempo entre os testes pode ser ampliado.

Um benefício do atendimento de acompanhamento é que este lhe oferece a oportunidade para discutir quaisquer perguntas e preocupações que surjam durante e depois da recuperação de seu filho. Por exemplo, quase todo tratamento contra o câncer pode ter efeitos colaterais. Alguns podem durar de poucas semanas a muitos meses, mas outros podem ser permanentes. É importante relatar imediatamente quaisquer novos sintomas ao médico de modo que a causa possa ser determinada e tratada, se necessário.

É importante também manter o plano de saúde. Apesar de ninguém querer pensar a esse respeito, a volta do câncer é sempre uma possibilidade. Se acontecer, a última coisa que você desejaria é ter que se preocupar com o pagamento pelo tratamento.

Manter bons registros médicos

Por mais que você possa querer esquecer a experiência uma vez que o tratamento tenha sido concluído, é também muito importante manter bons registros do atendimento médico de seu filho durante esse período. Isso pode ser muito útil para seu filho e seus médicos mais tarde quando adulto. Há certas informações que você deve assegurar que os médicos de seu filho possuam.
Estas são:
•    Uma cópia do(s) laudo(s) de patologia de quaisquer biópsias ou cirurgias
•    Se houve uma cirurgia, uma cópia do(s) laudo(s) da operação
•    Caso seu filho tenha sido hospitalizado, cópias dos resumos de alta que os médicos preparam quando os pacientes são enviados para casa
•    Caso seu filho tenha recebido quimioterapia ou outros medicamentos para o câncer, uma lista dos medicamentos, de suas doses e quando foram administrados
•    Se houve radiação, um resumo do tipo e da dose de radiação e quando e onde foi administrado

Efeitos em longo prazo do neuroblastoma e de seu tratamento

O próprio neuroblastoma e seu tratamento são capazes às vezes de resultar em efeitos duradouros.

Em circunstâncias muito raras e por motivos desconhecidos, em algumas crianças com neuroblastoma, o sistema imune do corpo ataca o tecido nervoso normal da criança. Isso pode levar a problemas como deficiências no aprendizado, atrasos no desenvolvimento muscular, problemas de fala e no comportamento. Crianças cujo tumor surja no pescoço ou no tórax e que tenham problemas com os olhos ou com torções musculares podem necessitar tratamento adicional com corticosteroides ou outros hormônios para suprimir seu sistema imune.

Graças aos grandes avanços terapêuticos, um número maior de crianças tratadas para câncer está sobrevivendo agora até a idade adulta. Os médicos aprenderam que o tratamento pode afetar a saúde das crianças mais tarde na vida, de modo que vigiar efeitos à saúde à medida que envelhecem tornou-se mais uma preocupação nos últimos anos.

Tratar câncer infantil requer uma abordagem muito especializada, assim como os cuidados e o acompanhamento após o tratamento. Quanto mais cedo quaisquer problemas possam ser reconhecidos, mais provavelmente poderão ser tratados eficazmente.

Sobreviventes de câncer infantil estão em risco, em certa medida, de diversos possíveis efeitos tardios ocasionados por seu tratamento contra o câncer. Este risco depende de alguns fatores, como o tipo de câncer, os tratamentos específicos recebidos para câncer, doses de tratamento contra o câncer e a idade em que receberam o tratamento contra o câncer. Os efeitos tardios do tratamento para o câncer podem incluir:
•    Problemas cardíacos ou pulmonares (em decorrência de certos medicamentos quimioterápicos ou à radioterapia)
•    Crescimento e desenvolvimento retardado ou diminuído (ósseo ou no geral)
•    Alterações no desenvolvimento sexual e na capacidade de ter filhos
•    Alterações na função intelectual com problemas no aprendizado
•    Desenvolvimento de um segundo câncer mais tarde na vida

NOVIDADES

Quais são as novidades na pesquisa e no tratamento do neuroblastoma?

Pesquisas importantes sobre o neuroblastoma estão em andamento neste momento em muitos hospitais universitários, centros médicos e em outras instituições em todo o mundo. A cada ano, os cientistas descobrem mais sobre o que causa a doença e o modo como melhorar o tratamento.

Classificação de neuroblastomas

Os pesquisadores contam agora com testes laboratoriais melhores para investigar alterações nos genes de células do neuroblastoma. Foram feitos muitos progressos nos últimos anos em descobrir quais neuroblastomas mais provavelmente serão curados com tratamento padrão e quais necessitarão tratamento mais agressivo.

Por exemplo, usando testes laboratoriais mais modernos, pesquisadores descobriram que certas alterações no DNA no braço curto do cromossomo 6 (p622) são mais provavelmente vistas em neuroblastomas que crescem com mais agressividade.

Os médicos estão buscando agora usar esses achados para ajudar na escolha dos melhores tratamentos. Sistemas mais novos de estadiamento e de classificações de grupos de riscos, que tiram proveito de alguns destes achados, devem estar em uso dentro dos próximos anos.

Tratamento

As taxas de sobrevida de cânceres na infância melhoraram, pois os médicos descobriram maneiras para aperfeiçoar os tratamentos atuais. Os pesquisados prosseguem buscando melhores maneiras para tratar o neuroblastoma.

Quimioterapia

Os médicos seguem pesquisando as melhores combinações de medicamentos quimioterápicos para tratar o neuroblastoma.

Diversos medicamentos quimioterápicos que já estão sendo utilizados para tratar outros tipos de câncer, como topotecano, irinotecano e temozolomida, estão sendo estudados atualmente para o uso contra o neuroblastoma. Além disso, alguns medicamentos mais recentes que atuam em maneiras diferentes dos medicamentos quimioterápicos padrão estão sendo também estudados em outros países para o tratamento do neuroblastoma. Os exemplos incluem bortezomibe, nifurtimox e lestaurtinibe.

Outros estudos estão investigando se crianças com neuroblastoma de risco intermediário ou baixo podem ser tratadas com menos quimioterapia. A meta é ainda obter os mesmos bons resultados, mas com menos efeitos colaterais provocados pelo tratamento.

Transplantes de células-tronco

Os médicos estão tentando também melhorar as taxas de sucesso com quimioterapia em alta dose e transplantes de células-tronco, utilizando diferentes combinações de quimioterapia, radioterapia, retinoides e outros tratamentos. Alguns estudos clínicos estão investigando o uso de mais de um transplante de células-tronco no mesmo paciente (conhecido como transplante em tandem). Outros estão buscando ver se o uso de células-tronco de outra pessoa (um transplante alogênico) poderia ajudar algumas crianças com tumores difíceis de tratar.

Retinoides

Retinoides como o ácido 13-cis retinoico (isotretinoína) demonstram promessa em reduzir o risco de recorrência depois do tratamento. Retinoides mais novos, potencialmente mais eficazes, como fenretinida, estão sendo examinados agora em estudos clínicos.

Formas mais recentes de tratamento

O conhecimento sobre o que torna células de neuroblastoma diferentes de células normais pode levar a novas abordagens para tratar esta doença. Diversas formas de terapias mais novas, direcionadas mais especificamente contra células de neuroblastoma do que os tratamentos tradicionais, atualmente estão sendo investigadas em estudos clínicos.

Por exemplo, os médicos estão estudando agora medicamentos que visam especificamente o mecanismo de ação de células de neuroblastoma, tal como um medicamento que inibe a via do ALK ou a via aurora A. Um exemplo é o crizotinibe, um medicamento direcionado a células com alterações no gene ALK. Até 15% dos neuroblastomas apresentam alterações neste gene. Estudos que testam este medicamento estão sendo iniciados no momento.

O anticorpo monoclonal ch 14.18, cujo alvo é GD2 em células de neuroblastoma, é utilizado agora de rotina para crianças com neuroblastoma de alto risco, para ajudar que células do sistema imune encontrem e destruam as células cancerosas. Estudos clínicos estão em andamento para testar a efetividade de diversos outros anticorpos direcionados ao GD2. Um exemplo é o hu 14.18-IL-2, um anticorpo que está ligado à interleucina-2 (uma citocina que reforça o sistema imune). Resultados iniciais constataram que esta combinação anticorpo/citocina pode ajudar algumas crianças nas quais outros tratamentos não estão funcionando mais.

Diversas vacinas contra câncer estão também sendo estudadas para o uso contra o neuroblastoma. Para estas vacinas, células modificadas de neuroblastoma ou outras substâncias são injetadas no corpo para tentar fazer com que o próprio sistema imune da criança ataque as células cancerosas. Estes tratamentos estão ainda nos estágios mais precoces de estudos clínicos.

O QUE PERGUNTAR AO MÉDICO?

O que você deve perguntar ao médico de seu filho sobre o neuroblastoma?

É importante ter discussões abertas honestas com sua equipe de tratamento do câncer. Você deve sentir-se à vontade para fazer qualquer pergunta que tenha em mente, não importando o quanto insignificante possa parecer.

Entre as perguntas que você poderia querer fazer estão:
•    Qual é o estágio (extensão) do neuroblastoma?
•    Qual é o grupo de risco que o câncer do meu filho se encontra? O que isso significa no caso do meu filho?
•    O que mais pode me informar sobre o câncer com base nos testes laboratoriais?
•    Existem quaisquer outros testes que precisam ser feitos antes que discutamos o tratamento?
•    Qual é sua experiência em tratar este tipo de câncer?
•    Quais são os outros médicos que precisaremos consultar?
•    Quais são nossas opções de tratamento?
•    Um tipo de tratamento aumenta a chance de cura mais do que outro?
•    Há outros estudos clínicos que deveríamos considerar?
•    Qual tratamento você recomenda? Por quê?
•    Quais são os possíveis efeitos colaterais do tratamento? O que pode ser feito a respeito?
•    Qual será a duração do tratamento? O que envolverá? O que será realizado?
•    Quanto tempo levará para que meu filho se recupere do tratamento?
•    Qual são as probabilidades do câncer recorrer? O que faríamos se isso acontecer?
•    Existem riscos a longo prazo ou complicações da doença ou do tratamento?
•    O que devo fazer para ajudar meu filho a estar pronto para o tratamento?
•    Que tipo de acompanhamento meu filho necessitará depois do tratamento?
•    Existe um grupo de apoio para famílias que estão enfrentando neuroblastoma ou câncer na infância?

Junto com estas perguntas de amostra, certifique-se de anotar algumas próprias. Por exemplo, você poderia querer mais informações sobre períodos de tempo para recuperação de modo que possa planejar seus esquemas para escola e trabalho. Você pode querer perguntar também sobre obter uma segunda opinião. Mantenha em mente também que os médicos não são os únicos que podem fornecer-lhe informações. Outros profissionais de saúde como, por exemplo, enfermeiras e assistentes sociais, podem ter as respostas que você procura.

Como é feito o estadiamento do neuroblastoma?

Estadiamento é o processo de se descobrir o quanto um câncer se disseminou. A previsão (prognóstico) para pessoas com câncer depende, em grande medida, do estágio do câncer. O estágio de um câncer é um dos fatores mais importantes ao ser escolhido um tratamento.
O estágio do neuroblastoma tem como base resultados de exames físicos, exames de imagem e biópsias do tumor principal e de outros tecidos, os quais foram descritos na seção “Como o neuroblastoma é diagnosticado?”, bem como os resultados de cirurgia.

Para o neuroblastoma, diversos outros fatores afetam também o prognóstico, inclusive idade da criança e certos exames e tumor. Embora não sejam utilizados para determinar o estágio do câncer, estes fatores prognósticos são usados, juntamente com o estágio do câncer, para determinar em qual grupo de risco uma criança se enquadra. Estes fatores prognósticos e grupos de risco estão também descritos abaixo e na seção “Grupos de risco”.

Sistema Internacional de Estadiamento do Neuroblastoma

Um sistema de estadiamento é uma maneira padronizada para a equipe que trata o câncer descrever a sua extensão. A partir da metade da década de noventa, a maioria dos centros de câncer tem utilizado o Sistema Internacional de Estadiamento do Neuroblastoma (INSS) para estadiar neuroblastoma. Em forma simplificada, os estágios são:

Estágio 1: O câncer ainda está na área onde iniciou. Está localizado em um lado do corpo (direito ou esquerdo). Todo o tumor visível é totalmente removível por cirurgia (embora as margens do tumor, examinadas sob o microscópio depois da cirurgia, possam mostrar algumas células cancerosas). Linfonodos situados no interior do tumor podem conter células de neuroblastoma, mas os existentes fora do tumor estão livres do câncer.

Estágio 2A: O câncer ainda está na área onde iniciou e em um lado do corpo, mas nem todo o tumor visível pode ser removido por cirurgia. Linfonodos situados no interior do tumor podem conter células de neuroblastoma, mas os existentes fora do tumor estão livres do câncer.

Estágio 2B: O câncer está em um lado do corpo e pode ou não ser possível que seja totalmente removido por cirurgia. Linfonodos próximos, fora do tumor, contêm células de neuroblastoma, mas o câncer não se espalhou para linfonodos no outro lado do corpo ou para outro local.

Estágio 3: O câncer não se espalhou para partes distantes do corpo, mas uma das afirmações seguintes é verdadeira:
– O câncer não pode ser completamente removido por cirurgia e atravessou a linha mediana (definida como a coluna vertebral) para o outro lado do corpo. Pode ou não ter se espalhado para linfonodos próximos.
– O câncer ainda está na área onde se iniciou e está situado em um lado do corpo. Já se espalhou para linfonodos que são relativamente próximos, mas no outro lado do corpo.
– O câncer está no meio do corpo e crescendo em direção aos dois lados (seja diretamente ou por disseminação para linfonodos próximos) e não pode ser completamente removido por cirurgia.

Estágio 4: O câncer se disseminou para sítios distantes, tais como linfonodos distantes, osso, fígado, pele, medula óssea ou outros órgãos (mas a criança não atende aos critérios para o Estágio 4S).

Estágio 4S (denominado também neuroblastoma “especial”): A criança é mais nova do que 1 ano de idade. O câncer está em um lado do corpo. Pode ter se espalhado para linfonodos no mesmo lado do coro, mas não para nódulos no outro lado. O neuroblastoma se espalhou para o fígado, a pele e/ou a medula óssea. Contudo, no máximo 10% das células da medula podem ser cancerosas, e os exames de imagem, como exame com MIBG, não mostram disseminação para os ossos.
Recorrente: Embora não integre formalmente o sistema de estadiamento, esse termo é empregado para descrever o câncer que retornou (recorreu) depois de ter sido tratado. O câncer pode retornar na área onde primeiramente iniciou ou em outra parte do corpo.

Sistema Internacional de Estadiamento de Grupos de Risco para Neuroblastoma

Um sistema mais novo de estadiamento, conhecido como o Sistema Internacional de Estadiamento de Grupos de Risco para Neuroblastoma (INRGSS), não utiliza os resultados de cirurgia para ajudar a determinar o estágio. O sistema permite que o médico determine um estágio antes da cirurgia, com base nos resultados de exames físicos, exames de imagem e biópsias. O INRGSS está sendo estudado para ter a certeza de que é útil, de modo que o INSS ainda está sendo utilizado por ora. O sistema mais novo pode substituir o INSS no futuro próximo.